20例兒童毒鼠強中毒的院前急救體會①

蔡碧廈

(廣西南寧隆安縣人民醫院醫務科 南寧 532700)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月至2010年1月,我院急診科共出診急救兒童毒鼠強中毒患兒20例,其中男14例,女6例,年齡3～10歲,平均6.5歲。所有患兒均在誤服毒鼠強后10～30min出現癥狀,入圍標準[1]:(1)有接觸或食入鼠藥史;(2)以陣發性抽搐、驚厥、口吐白沫、腹痛為主要表現,可伴有精神癥狀及腦、心、肝腎、胃腸等功能損害;(3)排除有類似臨床表現的其他疾病。

2 現場急救措施

(1)到達現場后,簡要了解病史,結合臨床表現,排除其他疾病后,作出判斷。

(2)現場搶救的同時,及時向病人家屬講明病情及轉運時有可能出現的情況,避免醫患糾紛。

(3)迅速清除毒物:由于毒鼠強無特效解毒劑,因此早期徹底清除胃內容物,防止毒物進一步吸收很關鍵。可用壓舌板刺激咽喉部催吐,然后反復徹底洗胃、導瀉。洗胃時,要用管壁柔軟、刺激性小的硅膠胃管,以防止胃粘膜損傷。洗胃時動作要輕柔,以免誘發驚厥。若患者出現驚厥,可用牙墊或用紗布包裹壓舌板放在上、下牙之間,以防止舌咬傷。體位取左側臥位,因胃大彎位于左側,水流方向與胃的走向一致,能充分稀釋胃壁上的毒物,每次入量以300～400mL為宜,入量過少洗胃效果差,洗胃時間延長;過多易造成胃擴張,促進毒物吸收。洗胃時注意保持呼吸道通暢,必要時可氣管插管。

(4)對癥支持治療:迅速建立靜脈通道及時輸大量液體,使用脫水劑利尿,加快血液中毒素的排泄,防治腦水腫。可靜滴維生素C及維生素B6,具有一定的解毒效果。維生素C可參與體內氧化還原反應而解毒,維生素B6通過催化谷氨酸生成r-氨基丁酸而達到止痙及控制中毒的癥狀。

(5)控制驚厥及抽搐:毒鼠強毒性作用主要表現在興奮中樞神經,具有強烈的腦干刺激作用,可引起陣發性抽搐和驚厥,造成缺氧窒息死亡。對抽搐患兒可使用苯巴比妥鈉[10～20mg/(kg·次)肌注]和安定[0.3～0.5mg/(kg·次)靜脈緩慢注射(1mg/min),最大劑量每次不超過10mg],視抽搐程度間隔用藥直至抽搐控制,用藥過程要注意觀察患兒呼吸。

(6)降低顱內壓:對嗜睡、昏迷、抽搐頻繁的患兒應及時用20%甘露醇靜脈推注,根據病情3～4h可加用1次。并給予地塞米松0.25～0.5mg/(kg·d)靜滴及納洛酮0.4mg靜推。

(7)血液凈化:到達醫院后,應盡快給予血液凈化治療。

3 討論

(1)毒鼠強中毒的診治必須判斷迅速、準確,重視病史詢問,結合臨床表現及中毒現場,殘留物取樣等重要環節綜合分析。凡過去無癲癇史,臨床表現出現嘔吐、惡心、抽搐,在排除其它疾病所致抽搐外應高度疑診此病。

(2)毒鼠強是小分子有機氮化合物,性質穩定,不溶于水,難溶于酒精,劇毒。對人的死量為0.1mg/kg,屬神經毒性滅鼠劑,可能通過阻斷γ-氨基丁酸受體而發揮毒性作用;經口腔及消化道粘膜吸收,中毒后數分鐘至半小時內發病,主要以抽搐、驚厥、昏迷為特征,若不及時搶救,患者會死于窒息、呼吸衰竭或多器官功能衰竭綜合征。因此,盡早控制控制驚厥及抽搐非常重要。因基層醫院總體急救水平普遍不高,對控制驚厥及陣發性抽搐往往臨床用藥經驗不足,而不敢大膽使用藥物控制。筆者認為:在給患者輸液的同時要注意防治驚厥和抽搐,一定要將抽搐控制,否則,不利于患兒的下一步搶救,而且在轉運途中患兒的死亡幾率將增高,故權衡利弊后,應大膽使用藥物控制抽搐。

(3)毒鼠強具有對抗γ-氨基丁酸(GABA)的作用,作用點可能在GABA受體-離子載體復合物上,毒鼠強結合到該復合物上后,可通過變構效應抑制GABA與其受體結合,使興奮在腦和脊髓內廣泛傳播,產生驚厥抽搐,直至呼吸循環衰竭死亡[2]。鹽酸納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物,納洛酮為阿片受體的純拮抗劑,無激動活性,其藥理作用的發生與能迅速進入中樞神經系統及與阿片受體親和力的大小密切相關,能迅速翻轉嗎啡類的作用。同時,納洛酮與阿片受體的親和力也大于內源性阿片肽2～3倍,可競爭性拮抗應激狀態下大量內阿片肽產生廣泛的病理生理效應。給予納洛酮輔助治療,能保護中樞神經系統,改善呼吸、循環的抑制效應。

(4)毒鼠強在人體內排泄非常緩慢,血液凈化治療是目前惟一能有效清除體內毒鼠強的方法[3]。血液凈化可迅速清除血液中的毒物,消除患者中毒癥狀,明顯縮短病程,提高搶救成功率。血液凈化治療進行的越早,臨床效果越好。越晚效果越差,易遺留神經系統后遺癥[4]。因此,凡有條件進行血液凈化的醫院,對毒鼠強中毒的患者應盡快做血液凈化治療。

[1]王漢斌,張晉.毒鼠強中毒的診治進展[J].繼續醫學教育,2007,21(24):42.

[2]邵孝洪.現代急診醫學[M].北京:中國醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1997:914.

[3]孟科新,鄧躍林,馬虹英.血液凈化救治毒鼠強患者的臨床研究[J].中國危重病急救醫學,2001,13(4):255.

[4]陳灝珠.應用內科學[M].第11版.北京:人民衛生出版社,2001:765.