王寶亮教授診治重癥肌無力辨證遣藥經驗

高 斌

(河南中醫學院2010級碩士研究生，河南鄭州 450008)

王寶亮教授是河南省優秀專家，河南省名中醫，享受政府特殊津貼專家，碩士研究生導師，河南中醫學院第一附屬醫院腦病科主任、教授、主任醫師。王老師臨證30余載，對神經系統疑難疾病的診治獨具心得，從“治痿獨取陽明”“肝腎同源”“陽虛絡瘀”等理論出發，采用中西醫綜合療法治療痿證取得了顯著的療效。重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是神經系統疑難病之一，其臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常在活動后加重，經休息和膽堿酯酶抑制劑(cholinesterase，ChE)治療后癥狀減輕。中醫歷代文獻中關于痿證、瞼廢、足痿之論述與MG癥狀類似，并將痿證定義為：肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病癥［1］。故現常將MG歸屬于痿證范疇。王寶亮教授對MG的診治在秉承經典的基礎上結合自己的臨床經驗及現代醫學研究而自成一家，療效顯著，本文將其經驗總結如下。

1 病因病機

王寶亮教授認為：重癥肌無力屬于中醫學痿證的范疇，發病早期多以氣虛為主，病位在于肺脾。氣虛者，肺氣虛也。肺主一身之氣，肺氣虛除其本身的功能低下，更可見全身性的氣虛證，故治病時須重視肺氣之宣降條達。脾胃乃氣血生化之源，居于中焦，為氣機升降出入之樞紐。《脾胃論》云：“脾主五臟之氣。”脾氣虛則氣血生化不足，不能充養四肢肌肉，故見四肢不用、倦怠乏力，上瞼屬脾，脾虛升舉乏力可見眼瞼下垂;及至中期氣虛日久，衛外不固，或由酒色太過，氣血空虛，再加勞碌，筋骨有損，濕熱痰濁更相兼為患。熱傷于氣，則氣不能舒暢其筋;濕傷其血，則血不能養筋;飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣虛弱不足以將精微津液上輸于肺、下輸膀胱而至精微津液停聚為痰，阻于絡脈。脈絡閉阻更致氣血運行不暢，筋脈失養。筋傷則不能束骨，故見手足痿弱、四肢倦怠、身體困重。肝乃罷極之本，腎為先天之本。肝藏血，主身之筋膜，與肢體運動有關。肝之氣血充盛，筋膜得其所養，則筋力強健，運動靈活。情志勞倦、飲食不當均能傷肝，致肝血不足，筋膜失養，則筋力不健、肢體痿軟、運動乏力。肝腎同源，為病則相互影響。肝血不足，不能充養肝竅，腎精不足，精明不得濡養，“精脫則視歧，視歧見兩物”，故見復視、斜視。腎為先天之本，為一身陰陽之根本，脾陽根于腎陽，腎中精微亦賴于水谷精微充養。脾虛則運動不利，腎虛則精微不布。本病病勢纏綿，及至后期常病累多臟，尤以肝腎陰虛或脾腎陽虛為主，陽氣者，精則養神，柔則養筋，陽氣虧虛則神氣不旺，四肢百骸不得溫煦而痿軟無力。陽氣虧虛、正氣不足，則陰邪乘之，氣血運行不暢而形成瘀阻之勢，至病程后期患者多表現有陽虛絡瘀之證。

2 辨證用藥

王師在臨證中將MG辨證分期為以下幾個證型，隨癥加減治療，每獲良效。減少甚或終止了患者服用激素及膽堿酯酶抑制劑，從而減輕了長期服用這些藥的副作用。

2．1 病起初期，大補肺脾為主

王師認為在MG初期，肺脾氣虛為主要病機。肺氣虛故可見語聲低微、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥。脾氣虛則見肢體痿軟無力，動則尤甚，眼瞼下垂，神疲體倦，納差便溏，面色萎黃。舌淡苔白、脈細弱為氣虛舌脈常見表現。處方以補中益氣湯加減治療，方中常重用黃芪，由30 g開始緩慢加量至 90 g，甚至更多，每獲奇效。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓25 g，白術 20 g，陳皮 12 g，柴胡 10 g，升麻 12 g，白芍 20 g，枳殼 10 g，當歸 15 g，桔梗 12 g，巴戟天15 g，山藥 30 g，熟地黃 20 g，甘草 3 g。

2．2 病至中期，補脾與祛濕并重

脾虛易致濕困，脾陽不足則陰霾不化，聚濕生痰，痰阻絡脈更致氣血運行不暢。此期以脾虛濕邪凝滯為主要病機特點，癥見眼瞼下垂，抬舉無力;或四肢無力，持物不能，或足不任地，呈晨輕暮重或休息后好轉;身體困重，兼見微腫，舌質淡或紅，舌苔厚膩或黃膩，脈濡數或滑數。治以補脾祛濕為主，佐以溫補陽氣、通絡舒筋之品。選方以三妙散合參苓白術散加減治療。處方：茯苓 25 g，黨參 20 g，白術20 g，白扁豆 20 g，陳皮 15 g，山藥 30 g，生薏苡仁30 g，桔梗 12 g，砂仁 12 g，柴胡 20 g，升麻 12 g，當歸 15 g，枳殼 10 g，巴戟天 20 g，淫羊藿 15 g，黃柏12 g，川牛膝 20 g，蒼術 12 g，地龍 10 g，全蝎 10 g。

2．3 病延后期，辨陰陽而論治

久病體虛，房勞太過，思慮不遂或勞役太過，傷及肝腎，致肝腎陰虛，不能濡養筋脈，筋脈虛則足不任地，手不能持物而發為痿證。證見肢體痿軟無力，以下肢明顯，腰膝酸軟，不耐疲勞，伴有眩暈耳鳴，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數。王師善用虎潛丸加減治療，并常常加大補肝腎和蟲類藥，以活血通絡、強筋健骨為主。處方：熟地黃20 g，黃柏10 g，知母10 g，黃精 20 g，白芍 20 g，桑葚 15 g，當歸 15 g，雞血藤15 g，山藥 10 g，鎖陽 10 g，龜甲 30 g，陳皮 15 g，全蝎10 g。若患者表現為久病體虛，肢體無力，肌肉萎縮，手足麻木，伴有肌肉隱痛不適，畏寒肢冷，腰膝酸軟;舌質暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細澀。則為陽虛絡瘀，四肢百骸不得溫養所致，故治療以溫補脾腎、活血通絡為治法，處方：肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，菟絲子 10 g，山茱萸 12 g，石斛 12 g，茯苓 12 g，遠志12 g，僵蠶 10 g，地龍 10 g，桃仁 10 g，川芎 lO g，黃芪 30 g，白芍 12 g，人參 20 g，半夏 12 g，陳皮 12 g。

3 體會

重癥肌無力是神經內科常見病之一，病位在神經肌肉接頭的突觸后膜上，是該膜上乙酰膽堿受體受到損害后，受體數目減少而引起的疾病。目前認為是一種獲得性自身免疫病，然而，引起重癥肌無力免疫應答的始動環節仍不清楚，大多認為與胸腺部位的異常免疫應答有關。故西醫治療以膽堿酯酶抑制劑、激素和胸腺治療為主。王師將重癥肌無力歸屬于中醫學“痿證”范疇，認為先天稟賦不足、六淫侵襲、內傷勞倦等致五臟虛損、肢體失養是其基本病機，其病理性質虛多實少，且多夾濕、夾瘀。主要證型有肺脾氣虛、痰濕阻絡、脾腎陽虛、肝腎陰虛、絡脈瘀阻等。王師認為：氣虛、陽虛為病貫穿在整個病程中，陽氣虧虛，無力推動氣血運行，肢體筋脈不得溫運而致動則乏力，氣血運行不暢而為瘀、為滯。病位在于肺脾肝腎。故在治療上王師主張“培補氣血、溫陽通絡祛濕”，在尊崇“治痿獨取陽明”和“瀉南方、補北方”的同時，尤注重氣虛為病。臨證常以大劑量的補氣藥如黃芪、黨參峻補中氣之不足，使脾胃健，則氣血生化有源，精微得以四布;酌加柴胡、升麻升提下陷之清氣，使補而不滯;如辨證無陰虛之象，即配伍巴戟天、淫羊藿等溫陽之品推動氣血的輸布，從而減輕動則乏力之癥;久病入絡、虛則致瘀，每于方藥中配伍蟲類藥如僵蠶、地龍、全蝎等通絡之品，疏通脈絡使氣血不致阻滯，配伍桃仁、川芎、紅花等化瘀通絡;本病本于氣虛，氣虛則易招致濕邪為患，故辨證中如有濕證表現即配伍茯苓、白術、白扁豆等健脾利濕之品;若患者表現為肝腎陰虛證，則于補氣藥中加大補肝腎、強筋骨之品如熟地黃、龜甲、黃精等，并酌加黃芩清虛熱，使內熱清、腎陰滋，金水相生，滋潤五臟。王教授指出痿證的治療不僅要分清氣虛、陰虛，還可以配合針灸、飲食療法，如平素飲食中多食薏米、山藥等健脾之品，使中氣健運、氣血運行有力而改善患者癥狀，適當加強肢體活動從而利于本病的康復。

［1］周仲瑛．中醫內科學［M］．2版．北京：中國中醫藥出版社，2007：481．