淺談氣管切開術的護理要點

謝 琴 張鐘蘭

（思南縣人民醫院，貴州 思南 565100）

氣管切開術常用于吞咽、咳嗽反射遲鈍或消失的昏迷患者，伴有頜面部損傷以及接受冬眠療法的患者，對術后護理的要求非常高。若術后護理不周，則弊多利少，不但難以達到手術目的，反而會給患者增加更多的不安全因素[1]。因此，做好氣管切開患者的術后護理在患者的治療過程中起著非常關鍵的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者12例，男9例，女3例，年齡最大81歲，最小8歲，平均39歲；留置氣管導管時間最長16d，最短3d，平均8d；除1例頸椎骨折高位截癱的患者神志清醒外，其余11例均為重型顱腦損傷的昏迷患者。

1.2 方法與結果

經抗感染、止血、重新插管，加強局部換藥、吸痰等治療和護理，除1例喉癌患者拔管困難，帶管出院外，其余7例并發癥均得到控制。

2 手術護理

2.1 手術介紹

2.1.1 氣管切開的部位

氣管切口宜于甲狀腺峽部下緣處，以避免損傷甲狀腺造成出血，相當于第7～8氣管環前壁，橫過無名動、靜脈，故切口不宜過低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，切忌切入過深，以免損傷氣管后壁及食管。

2.1.2 適應證

①喉阻塞：任何原因引起的3～4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應及時行氣管切開術。②下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、顱腦病變等[2]。③某些手術的前置手術，如頜面部、口腔、咽、喉部手術時。

2.1.3 術后并發癥

①皮下氣腫：最為常見的主要原因為：過分分離氣管前軟組織；氣管切口過長及皮膚切口縫合過緊；切開氣管或插入導管時發生劇烈咳嗽，易促使氣腫形成。皮下氣腫一般在24h內停止發展，可在1周左右自行吸收，嚴重時應立即拆除傷口縫線，以利氣體逸出。②縱隔氣腫。③氣胸：以兒童為多見。④出血。⑤拔管困難。

2.2 術前護理

①做好患者家屬思想工作，減輕患者思想負擔，介紹相關疾病知識，取得患者配合。③備皮：從下頜、頸部兩側中線至胸骨柄。③全麻患者術前8h禁食水，執行醫囑時準備好導尿包、胃管等。

2.3 術后護理

①患者取平臥位，全麻患者專人護理，準確記錄24h出入量，密切觀察患者病情變化，是否有皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸，以及各種原因引起的呼吸道阻塞，做好搶救準備[3-4]。②患者術后暫時喪失說話能力，應向患者解釋以消除顧慮。③嚴格套管護理是非常重要的；嚴格套管清潔消毒是防止并發癥發生的關鍵環節。每日煮沸內管1～2次，每次煮沸5～10min，內管清洗消毒后用棉簽清潔，再用生理鹽水沖洗，用無菌紗布擦干，然后插入外套管，管口用單層無菌紗布遮蓋，保持內套管清潔。④保持呼吸道濕化，氣管內及時吸痰。吸痰是保持呼吸道通暢首要措施，吸痰前令患者取側臥位，沿內套管壁緩緩滴入氣管內稀化液3～5mL，痰液黏稠者可增加5～10mL，保持呼吸道通暢。⑤堵管、拔管后護理。患者一經堵管或拔管后，在床邊要準備氣管切開包和氣管套管，做好床邊交接班，以防萬一。

基礎護理是非常重要的，筆者體會到氣管切開術后插管是一項專業性較強的護理工作，因為插管患者隨時可出現管脫落、阻塞套管等情況，極易造成窒息，局部可能出現感染，給患者帶來很大痛苦，所以我們護理人員首先要具備良好的醫德、醫風及高度的責任心，同時也要重視基礎護理工作，減少并發癥，防止交叉感染。

3 護理體會

3.1 心理護理

術前向患者及其家屬介紹氣管切開的基本知識及手術必要性，使其保持樂觀心態，消除緊張、恐懼與焦慮心理。氣管切開術后的患者暫時失去語言表達能力，不能與醫務人員及其家屬交流，由此會產生較大的心理壓力，導致煩躁、抵觸等心理。做好心理護理尤為重要。向患者介紹手術的預后，病情好轉的結果等，并介紹同種疾病病友的恢復情況[5]。

3.2 保持呼吸道的通暢

3.2.1 排痰

3.2.1.1 叩背排痰

叩背護理可以通過對胸背部的有節律的震動，間接地使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落，易于咳出。叩背操作時，將五指并攏，手呈覆碗狀，指前部和大小魚際與患者皮膚接觸，腕關節均勻有力，自上而下，由外向內，叩背時用力不宜過猛，注意觀察患者的面色、呼吸、脈搏等情況。

3.2.1.2 吸痰

吸痰是保持呼吸道通暢的重要護理措施。臨床上根據患者咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有啰音，血氧飽和度下降等進行吸痰。吸痰時動作要輕柔，吸痰管插入超過氣管導管0.5～1cm，再與負壓相通，吸痰時間不要超過15s，負壓不要超過50mmHg，吸痰過程要做到一慢二快三忌。即退管慢，進管與整個吸痰過程要快；一次吸痰忌反復抽插吸痰管，忌負壓過大，忌嚴重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常下吸痰。

3.2.2 氣道濕化

3.2.2.1 環境

術后盡量安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，保持室溫20℃～22℃，濕度60%～70%，病室內定時通風，不少于3次/d；84消毒液擦拭桌面、地面濕掃2次/d；紫外線消毒2次/d，每次1h，并做好登記。嚴格限制陪床探視人員，任何人不得在室內吸煙、亂扔垃圾。

3.2.2.2 氣管導管

保持氣管濕潤，用雙層無菌生理鹽水濕紗布遮蓋氣管套管外口，保持紗布濕潤，紗布更換2～4次/d。

3.3 手術創面感染的預防和護理

①手術創面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，表面以干紗布覆蓋，每日在嚴格無菌操作下更換敷料，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物 呈草綠色或銅綠色，應及時進行分泌物培養，分離致病菌株后指導臨床用藥，傷口局部有感染者，可用高敏抗生素[6]。②對于經嚴格堵塞試驗后拔管者，以蝶形膠布封閉手術瘺口，于第3d再次以蝶形膠布加固，多于拔管后第4～5d全部愈合。

3.4 術后留置物的護理

①更換外套管，帶管時間較長者，每4～8周更換1次，在2周后換管者，組織間隙已閉合，假道形成，即可較易換管。②防止套管脫出，套管系繩打死結，松緊適宜，隨時調整。③套管內壁應每日至少早晚清洗煮沸消毒1次，管口上覆蓋兩層用生理鹽水或冷開水浸濕過的紗布，以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進入氣管內，紗布應定期更換。④套管下的紗布每日更換兩次或根據情況隨時更換，更換紗布時可用3%雙氧水和75%酒精擦洗創面和周圍皮膚，同時應注意檢查紗布上分泌物的顏色和創面的清潔程度，以判斷感染的情況。⑤拔管：對于原發病已痊愈或減輕，喉梗阻已解除者，做拔管準備工作——試行堵管，可先堵阻1/3～1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48h后拔管，對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的情況，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24h后拔管。

3.5 飲食護理

氣管切開術后患者，通常無法正常進食，除了靠靜脈補給營養外，也需要給予鼻飼來維持全身的營養狀況。喂食前幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度≥30°～35°，該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發生。喂食過程中，鼻飼溫度與速度應適宜，溫度以37℃～40℃為宜，速度應緩慢，一般200mL在15～20min喂完，同時觀察患者的面色、呼吸。氣管切開術后初期，患者尚不能適應氣管套管對氣管壁的刺激，常出現痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐。此時，喂入的食物應量少而稀，50～100mL為宜，隨著氣管切開時間的延長，患者對套管逐漸耐受，可逐漸增加進食量，并增加喂食次數，以補充營養，但每次喂食量＜200mL，間隔時間＞2h，4～6次/d。喂食后0.5～1h盡量不翻身、拍背、吸痰。

3.6 口腔護理

口腔部分分泌物進入下呼吸道是重要的感染源，應加強口腔護理。根據口腔pH值選用口腔護理液，pH值高時選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低時選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗，以減少肺部感染的機會。

3.7 褥瘡的預防

加強營養，給予患者營養豐富易于消化的飲食，對于長期臥床的患者，要定時幫助翻身、變化體位，一般2～3h1次，對于骨隆突處要定時用濕熱的毛巾擦洗按摩。消瘦者可用紅花乙醇液按摩，按摩時手掌應緊貼皮膚，做壓力均勻向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，以促進血液循環。被褥和衣物要經常清洗，并保持床單的整潔、干凈，消瘦者應用海綿墊，氣墊床等以減少壓迫，避免皮膚損傷。

綜上所述，采取各種有效措施，對氣管切開后的患者有針對性地進行護理，避免了并發癥的發生，促進了患者的早日康復，同時也提高了患者的生命質量。

[1]徐乃裕.氣管切開術后護理的體會[J].安徽醫科大學學報,1981,27(1):50-51.

[2]李英.氣管切開術護理的幾點體會[J].泰山衛生,2000,28(6):49-49.

[3]姜秋穎.23例行氣管切開術的術后護理[J].工企醫刊,2002,18(4):56-57.

[4]孫雪梅.氣管切開術后22例護理體會[J].基層醫學論壇,2007,11(10):947-947.

[5]向萍,陶靜.128例氣管切開術后護理體會[J].醫學信息(上旬刊),2011,25(10):3010-3011.

[6]刁小珍.氣管切開護理體會[J].中國當代醫藥,2010,3(14):85-86.