上消化道出血的急救與護理

李淑清

（長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 130051）

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的包括食管、胃、十二指腸的黏膜、膽和胰等器官病變引起的出血，其中包括胃空腸吻合術(shù)后，空腸上段的出血。臨床表現(xiàn)有：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥等[1,2]。若每日消化道出血超過5mL，肉眼不會有黑便，但便潛血試驗陽性，當每日出血量超過50mL時即可出現(xiàn)柏油樣便，胃腸道里積血量超過250mL時可引起嘔血，出血量超過400mL，即可出現(xiàn)全身癥狀，如全身無力、頭昏、呼吸加快、心悸心慌等，大量出血超過1000mL時，可出現(xiàn)缺血性休克的表現(xiàn)，如血壓降低、心率增快、皮膚蒼白濕冷等，嚴重者導致失血性休克。此時若不進行及時合理搶救護理，會危及生命。現(xiàn)將我院收治的50例上消化道出血病例回顧分析報道如下。

1 臨床資料

選取本院2011年2月至2012年1月的50例上消化道出血病例，年齡34～60歲，平均年齡50歲。其中男性28例，女性22例。因消化性潰瘍出血者14例，因食管胃底靜脈曲張破裂者14例，因急性糜爛性出血性胃炎出血者13例，因胃癌出血者7例，其他2例。

2 方 法

2.1 上消化道大量出血的早期識別

上消化道出血周圍循環(huán)狀態(tài)有兩種，血容量明顯不足是緊急輸血的指征；休克狀態(tài)則需積極搶救。出血量超過400～500mL時，就達血容量不足的狀態(tài)，此時患者的表現(xiàn)是患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)心率突然增快（高于基礎(chǔ)心率的10次/分），血壓突然下降（低于基礎(chǔ)血壓的20mmHg左右）[2-4]。出血超過1000mL時，即會出現(xiàn)缺血性休克，患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清等精神癥狀，此時心率＞120次/分、收縮壓低于90mmHg。

2.2 出血量的估計

上消化道出血量達到約20mL時，糞便隱血試驗可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當出血量達50～70mL以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴重性出血指3h內(nèi)需輸入1500mL才能糾正其休克。嚴重性出血性質(zhì)又可分為大量出血即指每小時需輸血300mL才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血即指經(jīng)輸血1000mL后血紅蛋白仍下降到10g/dL以下者。持續(xù)性出血指在24h之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60h以上，需輸箅3000mL才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400mL，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500mL，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。

2.3 出血的部位和病因的判斷

可根據(jù)患者的既往史、臨床癥狀與體征判斷出血的病因，但確診出血的部位與原因需要依靠器械檢查。可首選胃鏡檢查。一般主張急診內(nèi)鏡檢查（出血后24～48h），鏡下看是否繼續(xù)出血，可根據(jù)病因和臨床特征估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前應(yīng)先補充血容量、糾正休克、改善貧血，并盡量在出血間歇期進行。

2.4 急救措施

2.4.1 一般措施

患者應(yīng)立即臥床，可給予低流量氧，并保持呼吸道暢通，避免嘔出的胃內(nèi)容物及血液吸入氣管引起窒息。嚴密監(jiān)測患者生命體征如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。

2.4.2 補充血容量

盡快建立有效的靜脈輸液通道，補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。如遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血[5-6]。

2.4.3 止血措施

對由于食管胃底靜脈曲張破裂的上消化道出血：①立即靜脈給予縮血管藥物，如14肽生長抑素，首劑250ug靜脈推注，繼續(xù)以250ug/h持續(xù)靜脈點滴。②藥物治療失敗時，使用三腔兩囊管進行壓迫止血。壓迫總時不宜超過24h，否則導致黏膜糜爛。③經(jīng)抗休克和藥物治療血流動力學穩(wěn)定后立即做急診內(nèi)鏡檢查，如食管下段靜脈曲張還有活動性出血，應(yīng)內(nèi)鏡下注射硬化劑止血，若已無活動性出血，可用皮圈套扎。④上述治療仍然無效，可急診手術(shù)或介入治療。對于消化性潰瘍所導致的出血，止血措施有靜脈輸注抑制胃酸分泌的藥物、內(nèi)鏡下止血治療、手術(shù)治療及介入治療。

2.5 判斷出血是否停止 活動性出血的指征

反復嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動、血象下降、尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象。

2.6 護理體會

上消化道出血患者護理目標為：穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足；改善活動耐受性，保證活動安全；呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷。

2.6.1 急救護理

①補充血容量：迅速建立靜脈通路并及時用大號針頭輸液。由于血液配型需要時間，可先輸其他液體，輸液原則是先快后慢，先晶體后膠體，一般用生理鹽水，低分子右旋糖酐，林格氏液加乳酸鈉或其他血漿代用品，輸液的同時迅速做好血型交錯試驗，準備輸血，可輸濃縮紅細胞，輸血速度及輸血量，可依照出血的大小量而定[7]。如果收縮壓<50mmHg，需加壓輸血，待血壓恢復至80mmHg，則可調(diào)整輸液速度90～150mL/h。加壓輸血時，護士應(yīng)加強看護，嚴防輸血終末，空氣進入血管形成成空氣栓子，造成栓塞。②插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素，去甲腎上腺素8mg＋1000西西水中分次口服，西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV。③維持胃酸PH 處于5.5～7.0，提供：H2受體拮抗劑（雷尼替丁、西咪替丁）、氫氧化鋁、鎂乳合劑（與H2受體拮抗劑交互使用于1h前或2h后，避免影響吸收）、質(zhì)子泵阻滯劑（奧美拉唑）。④對老年患者應(yīng)進行心電監(jiān)護。⑤注意搜集嘔吐物以進行實驗室檢查。觀察嘔血與黑便情況[8]。密切觀察患者神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容。

2.6.2 體位護理

注意給患者保暖，讓其保持側(cè)臥、取頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這樣有利于下肢血液回流至心臟，首先保證大腦的血供。保持患者呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。嘔血時，患者的頭要偏向一側(cè)。

2.6.3 三腔氣囊管的護理

①定時測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血；②每12～24h，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15～30min，避免食管胃底黏膜受壓過久糜爛、壞死；③避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸；④預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物。

2.6.4 飲食護理

大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質(zhì)。活動性出血患者應(yīng)禁食。在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病患者應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血患者的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔兩囊管的患者，出血停止后（多為24h）從胃管內(nèi)注入流食，有腹水者，應(yīng)適當限制鈉鹽攝入，意識障礙或昏迷的患者，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食。

2.6.5 心理護理

護士在緊急處理上消化道出血患者時應(yīng)做到忙而不亂，并消除患者的緊張情緒，減輕心理壓力。向患者家屬說明每一項檢查的目的，并向患者家屬說明病情，讓患者家屬配合醫(yī)護人員安撫患者情緒。

2.6.6 患者的健康教育

告誡患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習慣，出院后定期檢查，不隨便停藥，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)休息、飲食優(yōu)質(zhì)蛋白、避免辛辣刺激油膩煎炸，生硬及粗纖維食品。避免服用損傷胃黏膜的藥物。

3 結(jié) 果

經(jīng)一系列急救與護理措施，50例患者有48例康復，其康復指標為：①患者出血停止，恢復正常生命體征；②活動耐受力增加；③活動時無暈厥、跌倒危險；④無窒息、意外吸入、食管胃底黏膜無潰爛、壞死；⑤患者心理壓力得以緩解。

4 討 論

上消化道常表現(xiàn)為急性大出血，是臨床常見急癥。其出血病情急、變化快，抗休克與迅速補充血容量是首選的搶救措施。因此，上消化道出血患者的早期識別，正確的出血嚴重程度的評估，快速有效的止血措施以及護理工作的密切配合是上消化道出血患者搶救成功的關(guān)鍵。

[1]張治沛,曹娟,周高東,等.上消化道出血86例的臨床診療研究[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(5):389.

[2]李世芳.肝硬化并發(fā)上消化道出血的護理進展[J].中國實用護理雜志,2008,22(IIB):73.

[3]尚佳.食管胃底靜脈曲張出血的治療[J].中華肝臟病雜志,2007,9(2):28.

[4]李旭英,劉阿敏.肝硬化患者的健康教育[J].中國民康醫(yī)學,2007,19(7A):1582.

[5]趙文利,陳改玲.思他寧治療肝硬化合并上消化道出血的護理[J].中原醫(yī)刊,2007,34(24):94.

[6]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:241.

[7]徐利平,陳小萍.序貫法淺靜脈留置術(shù)在失血性休克患者搶救中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2009,20(5):28.

[8]張秋菊,張景香.肝硬化上消化道出血的急救護理體會[J].中華中西醫(yī)雜志,2009,5(7):93-94.