高齡人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護理

陳世云

（湖北省十堰市竹山縣人民醫(yī)院骨二科，湖北 十堰 442200）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Replacement，TKR）主要用于治療各種非化膿性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致嚴重的關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，畸形及嚴重影響日常生活經(jīng)保守治療無效或效果不顯者病例。隨著關(guān)節(jié)技術(shù)水平的日益提高，TKR已成為一種重要治療方法。我科6例經(jīng)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者，通過高超的手術(shù)技術(shù)配合術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2009年4月至2011年6月，患者6例，其中男4例，女2例，年齡65～79歲，平均年齡72歲。骨性關(guān)節(jié)炎4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，全部行單膝置換，均使用進口人工膝關(guān)節(jié)，出院時膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)HSS膝關(guān)節(jié)評分82-92分，平均87.8分，優(yōu)良率100%。

2 康復(fù)護理

2.1 術(shù)前護理

術(shù)前護理是減輕患者心理壓力，增強信心，促進康復(fù)的重要階段。主要包括：①做好入院宣教，介紹科主任、護士長、管床醫(yī)師、責(zé)任護士、病區(qū)環(huán)境、就醫(yī)流程，消除患者緊張感，陌生感。②指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸及床上大小便的方法，為術(shù)后臥床做準備。③介紹全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方法，術(shù)后注意事項及手術(shù)的必要性，減輕心理壓力，給予心理支持與安慰，使其以平靜的心態(tài)應(yīng)對即將到來的手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理

全膝關(guān)節(jié)置換患者，腿伸直放置，膝關(guān)節(jié)下不墊墊枕，踝關(guān)節(jié)下墊軟枕，稍抬高肢體，預(yù)防膝關(guān)節(jié)攣縮。密切觀察生命體征，觀察患肢末稍血運，感覺，運動功能，做好引流管護理，保持引流通暢。

2.2.2 心理護理

在關(guān)節(jié)置換手術(shù)，心理護理對康復(fù)鍛煉有重要輔助作用。科學(xué)合理實施心理護理，能為患者康復(fù)鍛煉提供精神力量，增強戰(zhàn)勝疾病信心，達到使患者早日恢復(fù)功能[1]。TKR術(shù)后，患者往往表現(xiàn)為焦慮，抑郁，恐懼心理，護士應(yīng)及時觀察患者的心理狀態(tài)，針對不同情況，做好相應(yīng)心理疏導(dǎo)，安慰，建立以病人為中心，提供全方位舒適護理，將以人為本的護理理念貫穿于整個護理過程中，從而密切護患關(guān)系，建立切實可行的護患協(xié)作機制。

2.2.3 疼痛護理

術(shù)后48h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，拔泵后遵醫(yī)囑口服長效鎮(zhèn)痛劑，如西樂葆，芬比得等，配合音樂聽覺，閱讀，看電視等分散注意力的方法減輕疼痛。大量研究證明[2]，疼痛對傷口愈合產(chǎn)生不良影響，疼痛刺激會伴發(fā)炎性介質(zhì)釋放，損害組織修復(fù)和再生，特別是疼痛使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致周圍血管痙攣，四肢末梢血供減少，影響傷口愈合及肢體功能鍛煉。抑制高齡患者術(shù)后早期積極參與肢體功能康復(fù)的信心與勇氣。

2.2.4 早期康復(fù)護理（手術(shù)后1～3d）

向患者講解早期康復(fù)鍛煉的意義及方法。早期鍛煉有利于機體靜脈，淋巴回流，改善局部血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓形成。合理功能鍛煉能夠刺激軟骨細胞，增加膠原和氨基己糖的合成。特別是對膠原纖維的彎曲角度和彎曲長度有明顯影響，防止滑膜粘連和血管翳的形成，大大增加關(guān)節(jié)活動范圍，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[3]。①踝泵運動，手術(shù)后當(dāng)天在床上做此運動，患者用力伸直膝關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)，再努力收縮大腿和小腿肌肉6s，之后完全放松，使股四頭肌等長收縮，防止肌肉萎縮。足趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)主動屈伸，旋轉(zhuǎn)運動，促進血液回流。分組練習(xí)，每組5～10次，每天3～6組。②壓腿練習(xí)，術(shù)后第2天坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。將腿伸直放在床上，足跟處墊軟枕，雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，每次維持5min左右，至患者不能忍受疼痛為止。TKR術(shù)后，膝關(guān)節(jié)伸直比屈曲更加重要，只有伸直腿才能正常行走而不引起疼痛。

2.2.5 恢復(fù)期康復(fù)護理（手術(shù)后3～14d）

2.2.5.1 直腿抬高練習(xí)，術(shù)后3d，拔除引流管，X線攝片復(fù)查假體位置后方可練習(xí)直腿抬高。無痛情況下鍛煉。先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后將整條腿抬高。維持幾秒后放下，并完全放松。每組5～10個，每天3～5組，從小強度開始，隨病情恢復(fù)，逐漸過渡中大強度，以患者能忍受為度。

2.2.5.2 持續(xù)被動活動練習(xí)（CPM)

初次10°～30°開始，以后每天增加10°，屈曲度數(shù)，術(shù)后2周達到120°，每天2次，每次1h.頻率由慢至快，以患者能忍受為度。CPM能及早幫助患者被動活動患肢，防止關(guān)節(jié)周圍組織粘連，增強肌力，增強韌帶強度，促進功能鍛煉。

2.2.5.3 彎腿練習(xí)及主動膝關(guān)節(jié)屈伸運動。術(shù)后第3天開始，坐于床邊自然放松，腿憑借重力垂到床下，然后用好腿放到前方幫助向后壓患肢，可增加屈膝角度。患者仰臥或坐起，主動練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸運動，用力以能忍受為度，維持幾分鐘為宜。

2.2.6 愈合期鍛煉（手術(shù)2周之后）

指導(dǎo)協(xié)助患者扶拐下地行走，使用雙拐行走時，兩腋ā與患肢同步，與健肢交替行走，開始每次10～20min，每天2次，以后逐漸增加次數(shù)，使用拐杖應(yīng)手持重，避免腋部持重，以免腋窩下血管，神經(jīng)被壓傷，先在室內(nèi)運動，逐漸在病房寬敞處及上下樓梯。

3 出院時康復(fù)指導(dǎo)

TKR術(shù)后，大部分康復(fù)練習(xí)是在家中，指導(dǎo)患者家屬積極配合患者練習(xí)住院期間學(xué)習(xí)的康復(fù)鍛煉方法，遵循循序漸進原則，全面鍛煉原則。做好安全防護措施。行走時穿牢固鞋襪及使用拐杖，注意門檻，鞋墊，路上積水。每日家務(wù)勞動注意減輕置換肢體負擔(dān)，不坐低矮沙發(fā)或躺椅，選擇一個牢固，直背，有扶手的椅子，利于患者站起或坐下。洗浴時避免滑倒，預(yù)防感冒。并以高營養(yǎng)，高蛋白，富含維生素及礦物質(zhì)飲食，減輕傷口水腫，預(yù)防遠期感染。

4 討 論

高齡全膝關(guān)節(jié)置換患者，往往病程長，膝關(guān)節(jié)長期疼痛，畸形，功能障礙。功能鍛煉應(yīng)遵循個體差異原則，循序漸進原則，主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔的原則，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉應(yīng)在無痛的情況下進行，避免操之過急，造成不必要的損傷，以免誘發(fā)現(xiàn)存或潛在的慢性病，做好安全防護措施，協(xié)助患者全面鍛煉，提高生活質(zhì)量。

[1]趙春玲,張素萍.心理護理在人工膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉中應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2007,4(14):1329-1330.

[2]薛愛芳,趙國清,薛敏.疼痛對切口影響的研究[J].護理研究,2007,21(1):250.

[3]南登蓖.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:25-26.