腹部閉合損傷80例診治體會

鄭 錦

（海南省陵水縣人民醫(yī)院普外科，海南 陵水 572400）

我院自2004年2月至2011年12月共收治腹部閉合損傷（BAI）患者128例，提取診治資料完整，確診為腹部閉合損傷的，經(jīng)手術治療的病例80例，回顧診斷和治療的方案，并總結(jié)分析，探討此疾病的診治經(jīng)驗，指導此類疾病的診治。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組共80例患者，其中男69例，女11例，最大年齡76歲，最小年齡6歲，平均年齡31歲，收診患者中25～45歲青壯年男性居多。

1.2 接診狀況

患者致傷原因有多種，多見于事故（如車禍和建筑墜落），其他的還有自殺性損傷，利器刺傷，打架斗毆等。受傷臟器：胃、腸、肝、脾、腎、膀胱等，兩個臟器以上的多見。腹腔閉合損傷臟器統(tǒng)計數(shù)據(jù)（合并傷不計入）：單純腸破裂穿孔9例，胃脾破裂傷10例，肝破裂合并腸損傷13例，脾破裂合并腸損傷9例，脾破裂7例，腎刺傷8例，腎刺傷合并腸刺傷9例，腸合并膀胱刺傷5例，胃腸刺傷7例，肝脾腸同時破裂3例。患者接診時已休克39例（BP 90/60mmHg以下），嚴重休克患者15例。

1.3 診治情況

全組患者皆經(jīng)手術診治。診治檢查統(tǒng)計數(shù)據(jù)：腹腔穿刺54人次，包含2次穿刺檢查者，陽性率91.6%，腹部B超檢查58人次，經(jīng)剖腹手術探查證實有臟器損傷69例患者，腹腔積血者（＞2000mL）12例。多種并發(fā)癥如手術切口和創(chuàng)面感染，胸腔積液，腸粘連，腸梗阻，肺部感染等23例。

2 結(jié) 果

所有病例都是經(jīng)手術治療，其中治愈70例，發(fā)生并發(fā)癥的23例，死亡10例，其中危重患者6例，嚴重并發(fā)癥導致死亡3例。

3 討 論

3.1 診斷

腹部閉合性損傷多見于交通事故和生活意外中。由于致傷因素復雜，臨床表現(xiàn)多變，醫(yī)院在接診時患者多處于無意識狀態(tài)。這類患者多發(fā)生休克，要及時補充血液，避免因休克造成合并損傷，累及身體其他臟器。患者常伴有其他部位損傷，如顱腦外傷、骨折等，極易掩蓋腹部損傷的表現(xiàn)和體征，使診斷疏漏而延誤腹部閉合性損傷的診治最佳時機[1]。對于腹部閉合損傷患者，收診時要嚴密觀察，仔細檢查。醫(yī)者仁心，謹記救死扶傷準則，救命第一，盡全力挽救患者生命。

在急救時，要迅速測量生命體征數(shù)據(jù)，如血壓、脈搏、呼吸等。若有休克，要及時保證足額血液補充，以免體液嚴重失衡。在糾正休克狀態(tài)時，一般以混合新鮮全血為主，晶膠比例3∶1，使收縮壓維持在90mmHg以上。需要注意的是，僅靠補充血液以及其他升壓藥物來糾正休克狀態(tài)，至糾正平衡時必定會耗費救治時間。還有在救治過程中，隨時可發(fā)生出血，所以糾正休克的前提是要在手術等手段控制出血的背景下進行，這樣才可以迅速有效診治。要隨時檢查呼吸節(jié)律，若發(fā)生呼吸道阻塞要給予吸氧，氣管插管等。

腹部閉合性損傷判斷方法的使用，要根據(jù)患者的實際損傷情況考慮。臨床實踐表明，腹腔穿刺技術是腹部閉合性損傷斷的重要手段檢查。腹腔穿刺易操作，檢查過程簡單，提高診斷率，特別是對于情況危急不便于做其他檢查的患者，其診斷意義更大，可迅速獲得第一手的診斷資料。穿刺可在不同部位進行。一般將患者向右側(cè)傾斜，若是伴有顱骨創(chuàng)傷，脊柱損傷時不能太高上半身。若未抽出液體，可變換抽取部位和體位。抽出的液體經(jīng)驗富足的醫(yī)務工作者應該大致判斷出傷者的病情的嚴重程度，確切結(jié)果要看樣本檢驗。在本組研究資料中，患者陽性率達91.6%，對于閉合性腹部損傷的早期診斷、動態(tài)觀察和治療的幫助作用極大。外科醫(yī)師要重視腹部穿刺，必要時反復穿刺，減免誤診率。同時應注意，穿刺結(jié)果為陰性的也不能斷然排除腹部臟器的損傷，這就要求要結(jié)合其他檢查手段來確認[2]。腹部B超、X線、CT、腹腔鏡的檢查，可輔助穿刺技術顯現(xiàn)腹部的損傷狀況。應用綜合手段全面檢查，避免誤診漏診的狀況，避免因漏診而進行二次手術的可能。

3.2 手術治療

腹部閉合性損傷患者多為危重患者，體液流失伴有循環(huán)障礙，呼吸速率減慢，耐受性差。腹部閉合性損傷患者病情指征很難一概而論，不同程度的傷者表現(xiàn)不同，且病情特征隱匿。在臨床實踐中，我們總結(jié)了若發(fā)生以下情況之一者，要盡早剖腹探查：①腹部穿刺陽性者；②休克嚴重，且無法用其他創(chuàng)傷解釋的失血性休克；③膈下有游離氣體者（X光線檢查顯示）；④血液指標如血紅蛋白、紅細胞進行性下降；⑤有效止血但體征無好轉(zhuǎn)甚至加重者；⑥盆腔積血者（B超或是其他輔助檢查手段檢測）；⑦上腹部創(chuàng)傷的患者，結(jié)合臨床體征進行血尿淀粉酶的動態(tài)監(jiān)測，若其持續(xù)性增高。

一般按照胸、腹部、顱腦、四肢、脊柱的順序進行手術。先糾正休克，補充體液，同時盡早盡快展開手術。手術期間若發(fā)生大出血，要迅速決策，考慮挽救生命的原則，先止血后補救，若情況危急可采取摘除器官的途徑保住患者生命。

手術中若肝臟破裂，一般要阻斷肝十二指腸韌帶。對于邊緣比較整齊的裂傷可間斷縫合，但傷者的裂傷創(chuàng)面很深，常伴有血管的損傷，此時可適當擴大創(chuàng)面的大小，直接結(jié)扎創(chuàng)傷出血的血管和組織再做縫合。若剖腹發(fā)現(xiàn)脾裂嚴重，且出血累及失血性休克，要迅速摘除脾臟。在此很多學者尤其是國外的專家，強調(diào)脾臟在人體免疫系統(tǒng)中的重要作用，不提倡摘除脾臟的手術措施。但是現(xiàn)行的手術實施狀況，若情況危急，還是要摘除脾臟的。因為脾臟的出血兇猛，很難糾正，若執(zhí)拗于修補，可能會殆誤手術時機，增加病患病死率。腸道的損傷常范圍廣泛，手術時要以“修補”為主的原則[3]。若腸系膜合并損傷創(chuàng)面嚴重，直接修補縫合極易造成腸梗阻，要施行腸切除術。在診治兩個臟器以上的危重患者時，考慮醫(yī)院的醫(yī)療狀況和患者身體的耐受度，可同時進行兩個部位的同時手術，為患者的生存贏取更大的概率。

3.3 術后并發(fā)癥

腹部閉合性損傷患者在進行大的剖腹手術后，極易發(fā)生并發(fā)癥，嚴重時會造成患者死亡。本文中研究的所有病例都是經(jīng)手術治療，其中治愈70例，發(fā)生并發(fā)癥的23例，死亡10例，其中危重患者6例，嚴重并發(fā)癥導致死亡3例。術后并發(fā)癥要引起醫(yī)務工作者的注意，術后要嚴密觀測患者的相關體征，盡量避免并發(fā)癥致死的病例。

感染是棘手的并發(fā)癥之一。腹部手術剖腹，手術中引入致感染的因素較多。而且在感染時易誘發(fā)腹腔囊腫，腸粘連等病癥。術后嚴重腹腔感染引起膿毒血癥往往導致死亡。術后可以采用淡鹽水灌洗腹腔，之后再用甲硝唑等殺菌藥進行切口沖洗，這樣可有效減少導致感染的細菌數(shù)目，還可以降低毒素的濃度，有效減免感染的發(fā)生[4]。對于手術后出現(xiàn)肝、腎功能不全的患者要做血液透析。多個臟器合并損傷的患者，手術中耗費大量的體液，術后易發(fā)生嚴重的水電解質(zhì)紊亂，對于此類患者要實時監(jiān)測，必要時要施行穩(wěn)定血液循環(huán)的方法，盡量維持患者水、電解質(zhì)以及酸堿 平衡，最大程度地去除各類炎性介質(zhì)。總之，要加強術后監(jiān)管，盡力減少并發(fā)癥的發(fā)生，挽救患者生命。

[1]韋向京.多發(fā)傷中腹部閉合性損傷的診斷與治療[J].廣西醫(yī)科大學學報,2007,24(5):771-772.

[2]崔曉軍.閉合性腹部外傷急救體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(13):1524.

[3]馬永勝,劉建萍.腹部閉合性損傷117例診療分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(30):7322.

[4]譚錦華.腹部外傷合并休克的急診救治[J].中國實用醫(yī)藥,2006,1(1):114-115.