四肢多段嚴重粉碎性骨折的臨床特點及手術治療研究

楊國強

（長治醫學院附屬和濟醫院骨科，山西 長治 046000）

四肢多段嚴重粉碎性骨折是四肢的骨關節嚴重粉碎和損傷，多涉及關節內、關節面的損傷，后期可能造成創傷性關節功能僵硬、強直等一系列并發癥。由于該類骨折傷處比較廣泛，傷勢不典型且后遺癥多，治療標準較難統一，臨床手術比較棘手。為探討四肢多段嚴重粉碎性骨折的臨床特點和手術治療方法，現將我院2006年3月至2010年6月收治的78例四肢多段嚴重粉碎性骨折患者采用交鎖髓內釘、外固定支架、鋼板內固定的方法進行手術治療的診治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院骨科自2006年3月至2010年6月收治的78例患者，有214處四肢多段嚴重粉碎性骨折。其中男性56例，女性22例。年齡最小14歲，最大65歲，平均37.5歲。

1.2 主要損傷部位分類

參照四肢多段嚴重粉碎性骨折診斷標準[1]：脛腓骨嚴重開放性粉碎性骨折32例，股骨21例，踝部骨折12例，肱骨8例，前臂雙骨折5例。合并傷：伴皮膚撕脫傷11例，肌腱損傷15例，血管神經損傷4例。

1.3 手術方法

78例患者214處四肢多段嚴重粉碎性骨折采用交鎖髓內釘內固定有79處，外固定支架31處，鋼板內固定104處。手術中骨折復位采用逐塊復位固定，將較大塊骨碎片用螺絲釘、鋼絲等先固定，將粉碎性骨拆變為一般性骨折再復位用角形加壓鋼板固定。下肢骨拆其范圍超過10cm，用雙角形鋼板固定；股骨骨折用髓內針加鋼絲環扎固定；尺撓骨粉碎性骨折用普通鋼板附加鋼絲或螺絲釘固定，術后加用石膏托固定；多發性骨拆采用分期手術內固定治療。

1.4 療效判定

畸形愈合：四肢縮短＞2cm或成角＞18°；骨不連：骨折斷面＞3個月無骨痂關節功能：優：ROM＞正常關節的75%，良：ROM為正常關節的50%～70%，差：ROM＜正常關節的50%。

1.5 統計學處理

將數據輸入SPSS18.0數據庫進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對78例患者隨訪1～2年，214處四肢多段嚴重粉碎性骨折有173處骨折愈合（80.84%）；25處畸形愈合（11.68%）；16處發生骨不連（7.48%）。平均骨折愈合時間（7.8±1.2）個月。其中交鎖髓內釘內固定治療組有79例，發生畸形愈合6例（7.59%），骨不連2例（2.53%）。臨近關節功能ROM優75例（94.94%），良2例（2.53%），差2例（2.53%）；外固定支架31例，發生畸形愈合3例（9.68%），骨不連1例（3.23%）。臨近關節功能ROM優10例（32.26%），良16例（51.61%），差5例（16.13%）；鋼板內固定104例，發生畸形愈合16例（15.38%），骨不連13例（12.50%）。臨近關節功能ROM優27例（25.96%），良53例（50.96%），差24例（23.08%）。交鎖髓內釘內固定治療組與鋼板內固定治療組及外固定支架治療組預后對比可以看出，鎖髓內釘內固定組、外固定支架治療組的畸形愈合和骨不連發生率明顯低于鋼板內固定組（χ2=4.97，P＜0.05；χ2=8.77，P＜0.05）；鎖髓內釘內固定組臨近關節ROM優良率明顯低于鋼板內固定，外固定支架治療組（χ2=6.91，P＜0.05；χ2=15.55，P＜0.01）。

3 討 論

四肢粉碎性骨折特別是嚴重型骨折多由于高能量損傷所致，易造成骨缺損，固定不易牢固，易發生鋼板彎曲變形致骨畸形，骨不連，損傷多涉及關節。該類骨折傷處比較廣泛，傷勢不典型，后遺癥較多，臨床手術比較困難。由于外固定支架因缺乏可靠固定，不能早期進行鍛煉，易發生關節僵硬、強直等并發癥，這在我院治療過程中得到了體現。

Bone等[1]強調早期固定手術應在骨折發生后24h內進行，我院經過臨床治療后也發現，當患者病情穩定后，就要積極采取相應的措施進行救助，以免耽誤病情，防止肌肉萎縮及關節僵硬等并發癥的發生。在救治過程中，我們一般采取以下原則：①優先選擇內固定。四肢多段嚴重粉碎性骨折如果進行外固定或牽引給診治和護理，都有一定的困難，進行早期內固定有利于防止并發癥[2]。②優先選擇髓內固定。由于髓內固定手術的固定牢固、損傷小、出血少、骨折的愈合率一般較高[3]，其在GustiloIII型開放性骨折及骨缺損都能獲得較好的治療效果[4]。③優先處理大骨干骨折，特別是針對股骨干，需及時進行早期髓內釘固定，有利于以后功能的恢復[5]。

本文在對78例患者隨訪的1～2年中，214處發生四肢多段嚴重粉碎性骨折有173處骨折愈合（80.84%）；25處畸形愈合（11.68%）；16處發生骨不連（7.48%），治療效果較為理想。其中交鎖髓內釘內固定治療組與鋼板內固定治療組及外固定支架治療組預后對比可以看出，鎖髓內釘內固定組、外固定支架治療組的畸形愈合和骨不連發生率明顯低于鋼板內固定組（χ2=4.97，P＜0.05；χ2=8.77，P＜0.05）[6]；鎖髓內釘內固定組臨近關節ROM優良率明顯低于鋼板內固定，外固定支架治療組（χ2=6.91，P＜0.05；χ2=15.55，P＜0.01）。可見，交鎖髓內釘是比較有效的內固定方法，其治療效果穩定，且并發癥較少，有利于患者的愈后恢復，值得進一步推廣和應用。

[1] Wu CC,Yu CT,Hsieh CP,et al. Femoral head avascular necrosis after interlocking nail of a femoral shaft fracture in a male adult:a case report[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(4):399-402.

[2] Bone LB,Johnson KD,Weigele J. Early versus delayed stabilization of femoral fractures[J]. J Bone Joint Surg(Am),1989,71(3):336-340.

[3] 茍三懷,歐陽躍平,劉巖,等.帶鎖髓內釘治療四肢長管骨多發骨折的臨床療效分析[J].中華危重癥醫學雜志(電子版),2008,1(2):93-95.

[4] 孫月華,侯筱魁,工友,等.關節鏡卜逆行交鎖髓內釘治療股骨棵上骨折[J].中華創傷雜志,2007,17(2):287.

[5] 樊健,袁鋒,俞光榮,等.四肢多段嚴重粉碎性骨折的臨床特點及手術治療[J].中國中醫骨傷科雜志,2010,18(28):46-47.

[6] Sun YH,Hou XK,Wang Y,et al. 'treatment of multi-segmental fractures of ipsitaleral femur and tibial shaft[J]. Chin J Trauma,2001,17(5):287-289.