股骨干骨折術后再骨折的臨床治療研究

郭宏斌

（長治醫學院附屬和濟醫院骨科，山西 長治 046000）

股骨干骨折在臨床上較為常見，約占全身骨折的6%，損傷原因一般為高能量損傷，從而導致骨折后滋養動脈斷裂，其供給股骨內側2/3血供。研究證明，堅強鋼板內固定后會造成鋼板下骨膜供血不足和靜脈血液回流受阻，使鋼板下皮質骨發生持續性缺血，導致骨質疏松[1]。而缺血性壞死皮質骨的再血管化，礦物質長時間沉積，內固定取出后，骨強度減弱，這是再骨折發生的主要原因[2]。我院針對2007年3月～2011年2月收治的13例股骨干骨折術后再骨折患者進行重新手術內固定加植骨治療，并對治療效果進行臨床分析，從而探討股骨干骨折術后再骨折的原因和適合的臨床手術方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院骨科于2007年3月至2011年2月收治的13例股骨干骨折術后再骨折患者，于我院行第一次手術9例，外院手術4例。全組病例男性10例，女性3例。最小年齡23歲，最大年齡52歲，平均年齡36.5歲。其中右側8例，左側5例。第一次手術與住院二次手術間隔時間，最短35d，最長290d。骨折部位：中段9例，中下段4例，均為粉碎性骨折。不愈合原因：內固定不牢固7例；術后負重過早致內固定彎曲或折斷3例，操作技術不當3例。原固定方法：鋼板7例，梅花針4例，固定架2例。

1.2 治療方法

13例再骨折患者中，6例再次選用加壓鋼板固定，7例選用交鎖髓內針內固定，均取自體骨髓腔內、外植骨。術中盡量少剝離骨膜，咬除硬化骨，打通髓腔，同時植骨。術后定期做X線片復查，在醫師的指導下進行功能鍛煉，防止摔傷再次發生骨折。

2 結 果

對13例再骨折患者進行隨訪。隨訪時間0.5～2年，平均1.6年。11例患者經加壓鋼板或帶鎖髓內針重新作內固定，均臨床愈合，2例Ⅱ期內固定愈合，無并發癥發生。

3 討 論

本組13例病例，手術切開復位內固定易損傷骨的滋養動脈，阻礙肉與骨膜間的血液供應，使血腫機化時間延長，影響骨折愈合。從本組病例可以看出，股骨干再骨折的發生，不僅僅是某一因素的影響，而是由多種因素相互影響、摻雜、綜合作用的結果，并常有合并損傷，如髖關節脫位、血管神經損傷等并發癥，這與術后不愈合有密切關系[3]。現將再次手術的原因總結如下：

3.1 手術內固定器材選擇不當

本組病例中7例選擇鋼板不當，分析其主要原因是：①內固定強度不夠。普通鋼板難以牢固固定股骨骨折，術后容易出現鋼板、螺絲釘的松脫和折斷，導致骨折移位。②內固定方法簡單。單純的螺絲釘等內固定僅能維持骨折對位，術后未附加任何有效外固定。③內固定長度過短。本組病例的粉碎性骨折，手術內固定后易出現內側應力遮擋不足，致使術后早期功能鍛煉時以及過早下地負重而出現內固定失效。④患者不配合。術后過早下地負重，致使鋼板損耗，導致內固定折斷等[4]。因此，術前應根據患者的具體情況，合理選擇內固定材料，選用鋼板內固定材料最好大于固定骨直徑的4～5倍[5]，骨折兩端內固定螺釘應至少4枚，否則易引起折斷或彎曲[6]。

3.2 手術操作技術不當

術者對骨折類型估計不充分，對骨折塊骨結構重建的重要性認識不足、重視不夠，手術過程中要特別注意復位大骨折片。內側骨缺損使內側支持作用減弱，必然會增加鋼板承受的壓力，容易導致鋼板內固定破壞[7]。術前充分估計骨折情況，加強骨碎塊的復位固定，術中盡量少剝離骨膜，以免影響骨端血運，減少骨折不愈合的發生率。

3.3 術后鍛煉不當

本組3例患者第1次手術后2周內即扶拐下地，3周內下地負重活動，造成鋼板螺釘松動及骨折不愈合。表明其對離院后的康復指導方面的知識欠缺，術后功能鍛煉方法欠佳，急于求成。過早下地負重，易出現應力遮擋，容易出現鋼板松脫、離斷，骨折延期愈合、畸形愈合，甚至不愈合。醫務人員應該當加強患者在院期間的康復培訓，應根據患者的具體骨折類型、內固定牢固程度、年齡、X線情況及患者自身的身體條件等來決定其功能鍛煉及下地時間，明確告知患者注意。患者也應密切配合，應避免在3個月內負重，只有在臨床和X線都證實骨折愈合時，才能完全負重。術后3～6個月內定期復查，早期主要進行肌肉舒縮和關節活動，避免負重和外傷等。不能僅憑主觀意識來自行鍛煉，以免延長病程，加重病情。

本組13例患者均為粉碎性骨折，因此對于粉碎性骨折手術治療的關鍵是進行骨結構重建[8]。將骨折端的瘢痕結締組織全部切除，咬除硬化骨，打通髓腔，同時植骨，其中植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區，間隙用松質骨填滿。術前應嚴格遵守適應癥，準確判斷骨折類型，充分準備手術材料。術中主張主張自體骨植骨，骨質條件好，血運豐富，有利于促進骨愈合。并密切觀察患者情況，及時止血。術后醫務人員應加強術后護理，應根據患者的具體骨折類型、內固定牢固程度、年齡、X線情況及患者自身的身體條件等來決定其功能鍛煉及下地負重時間，對患者做出詳盡的康復計劃，定期隨訪。叮囑患者避免過早負重，須在醫師指導下行有效的功能鍛煉；患者應注意加強營養，防止外傷。

本組病例11例患者經加壓鋼板或帶鎖髓內針重新作內固定，均臨床愈合，2例Ⅱ期內固定愈合，無并發癥發生?？梢姴捎霉晒歉杉訅轰摪寤驇фi髓內針重新作內固定治療股骨干骨折，治愈效果良好。骨折愈合骨折術后再骨折一般由多種原因引起，合理分析患者狀況，準確判斷手術類型，充分的材料準備，術后的康復指導等，既可防止再骨折發生，又可以發生后得到合理得治療，仍可取得良好的療效。

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