慢性腎功能衰竭誤診為血液病10例臨床分析

王書郁 佟長青 劉圣君

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

慢性腎功能衰竭（CRF）是各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，病變頗為復(fù)雜，容易誤診。我院自2008年1月至2011年6月收治CRF患者10例中，院外均誤診為血液病，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男4例，女6例，年齡42～70歲，平均50歲。按CRF診斷分級標(biāo)準(zhǔn)：氮質(zhì)血癥期1例，腎功能衰竭期3例，尿毒癥期6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病例均有貧血；出血4例，其中鼻衄1例，皮膚瘀斑2例，消化道出血1例；惡心、嘔吐、食欲不振5例；高血壓4例；眼瞼、下肢水腫3例，腹水1例。

1.3 輔助檢查

中度貧血4例，重度貧血6例；正細(xì)胞正色素性貧血5例，小細(xì)胞性貧血3例，大細(xì)胞性貧血2例；全血細(xì)胞減少2例。骨髓穿刺檢查：增生活躍7例，增生減低3例；粒紅比值正常9例，增高1例（38.5：1）；巨核細(xì)胞正常8例，減少2例。尿蛋白（+-+++）5例，鏡下血尿1例；血尿素氮16.30～48.68mmol/L，血肌酐212.6-1388.0μmol/L，二氧化碳結(jié)合力＜22mmol/L6例，血清白蛋白＜40g/L4例。雙側(cè)腎臟縮小、皮質(zhì)變薄9例。

1.4 誤診情況

本組入院前均被誤診，誤診時(shí)間1～6個(gè)月，平均2個(gè)月。其中誤診為缺鐵性貧血（IDA）3例、巨幼細(xì)胞貧血（MA）2例、再生障礙性貧血（AA）2例、原因不明貧血3例。入院后及時(shí)確診8例，誤診為AA及純紅再障（PRCA）各1例，后根據(jù)病情變化及輔助檢查確診為CRF。

2 討 論

2.1 CRF的血液系統(tǒng)表現(xiàn)

CRF 是一個(gè)臨床綜合征，由于腎小球?yàn)V過率（GFR）下降、體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，患者可出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。血液系統(tǒng)以貧血和出血傾向最常見。一般來說，血肌酐＞308μmol/L時(shí)均可伴發(fā)貧血，多為正細(xì)胞正色素性貧血，且貧血輕重與腎功能損壞程度呈正相關(guān)[1]。貧血的機(jī)制包括紅細(xì)胞生成素（EPO）減少、尿毒癥毒素對骨髓的抑制、紅細(xì)胞破壞增多、失血及缺乏造血原料等。出血傾向可表現(xiàn)為皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過多或內(nèi)臟出血，其主要原因是血小板粘附及聚集功能障礙[2]，其次還包括血小板第3因子（PF3）活力下降、某些凝血因子活性降低、毛細(xì)血管壁損傷等。值得注意的是血液系統(tǒng)改變可能為CRF的首發(fā)表現(xiàn)。

2.2 誤診原因分析

①CRF早期表現(xiàn)缺乏特異性，可無癥狀或僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退、輕度貧血等。②首診醫(yī)師思維局限，往往只滿足于貧血的診斷，不積極尋找貧血的病因，結(jié)果延誤病情。③對輔助檢查的不典型性缺乏認(rèn)識。CRF晚期腎小球絕大部分已毀壞，尿蛋白定性可呈陰性，而誤以為腎功能正常。④腎性貧血的病因較復(fù)雜，由于部分患者合并營養(yǎng)不良、失血、感染、低蛋白血癥等，可呈小細(xì)胞或大細(xì)胞性貧血，而誤診為IDA或MA。⑤首診為IDA的患者，在治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等，誤以為鐵劑的副作用，而忽略了CRF的胃腸道表現(xiàn)，導(dǎo)致長期誤診。⑥CRF骨髓象大多正常，但由于尿毒癥毒素對骨髓的抑制作用，少數(shù)呈增生低下狀態(tài)，而誤診為AA或PRCA。

2.3 防止誤診的措施

臨床醫(yī)師應(yīng)全面掌握CRF的病變特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史，做出綜合分析。當(dāng)臨床上出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查腎臟功能及形態(tài)，以減少誤診誤治：①不明原因的貧血伴或不伴高血壓、水腫；②不明原因的乏力、惡心、嘔吐、食欲不振；③非血液系統(tǒng)的凝血功能障礙；④診斷為營養(yǎng)不良性貧血，而療效不佳者。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1398.

[2]姚國衛(wèi),施恩華,蔡鑫元.尿毒癥出血28例臨床分析[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,1999,22(5):39.