179例急性心肌梗死患者心電圖的診斷分析

張 聰

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272200）

急性心肌梗死（AMI）是威脅人類生命的一種嚴(yán)重疾病，是心血管內(nèi)科的急危重癥，盡管目前心肌梗死診斷的手段或方法很多，而心電圖具有無創(chuàng)、簡便、價廉和可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，仍然是冠心病的一種主要輔助診斷技術(shù)[1-4]。常規(guī)心電圖對心肌梗死的診斷具有簡單、快捷、方便和直觀的特點(diǎn)，本文對179例急性心肌梗死患者進(jìn)行心電圖特點(diǎn)、發(fā)病有無典型胸痛、病死率等幾方面進(jìn)行分析，以利早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死，采取治療措施，降低病死率。準(zhǔn)確快速地評價其風(fēng)險，及早發(fā)現(xiàn)、及早診治，降低患者病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

①回顧2006年1月至2010年1月間，急性心肌梗死的患者179例，其中男性109例，女性70例。年齡60～82歲，平71歲。既往病史：高脂血癥121例，高血壓病37例，糖尿病21例，冠心病17例，無上述病史者19例。②對診斷明確的急性心肌梗死患者在入院后24h或門診檢查時均加做右室導(dǎo)聯(lián)v3R，v4R，v5R，正后壁v，v，v。導(dǎo)聯(lián)，共計(jì)18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.2 方法

①心電圖檢查：在入院24h或門診做心電圖，心電圖機(jī)（采用日本光電9130K或9020K或美國康泰同步采集12導(dǎo)聯(lián)工作站。②心肌梗死特征性改變：a.寬而深的Q波，當(dāng)出現(xiàn)病理性Q波或Qs波，R波減低，為急性期改變。b.ST段呈弓背向上型抬高，與T波相連形成單相曲線特征性改變。記錄、測量和分析心電圖分別由3～5名心電圖醫(yī)生完成。

2 結(jié) 果

急性心肌梗死在心電圖上的表現(xiàn)可分為兩種，即心肌梗死與冠狀動脈供血不足。心電圖是診斷急性心肌梗死的主要依據(jù)之一，多在發(fā)病24h內(nèi)可出現(xiàn)典型的心電圖特征，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高及病理性Q波。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷急性心肌梗死需加右室（v R、V4R、V R）加正后壁（V、V。、Vq）和l2導(dǎo)聯(lián)心電圖加正后壁（v，、v 、V）診斷急性心肌梗死檢出率比較，后者顯著增高。本組急性心肌梗死患者根據(jù)心電圖特征分組，典型心電圖表現(xiàn)者，病理性Q波，ST段抬高，T波倒置82例，不典型心電圖表現(xiàn)者，包括ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)R遞增不良32例，ST段下移伴T波倒置或低平45例；ST段正常T波倒置或低平19例，2例未現(xiàn)病理性Q波，ST段明顯抬高，T波直立，形成單向曲線。179例梗死部位前壁心梗69例，下壁心梗50例，下壁合并前壁31例；下壁合并前壁29例。

3 討 論

急性心肌梗死心電圖的演變有一定的規(guī)律性，一般可分為超急性損傷期、急性充分演變期和恢復(fù)期。

3.1 超急性期

為挽救急性心肌梗死患者的生命，早期診斷十分重要。發(fā)病3h內(nèi)為超急性期。此期數(shù)小時內(nèi)在面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)以下心電圖改變：急性心肌缺血致顫閾明顯降低，室性早搏可作為室速、室顫的觸發(fā)因素。ST段失去正常凹面向上的形態(tài)而變直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐漸增加。T波增高可能是超急期最早期的心電圖改變，有時出現(xiàn)于ST段改變之前，增高的T波往往同時增寬。雖然心電圖檢測是臨床診斷和治療心梗的重要依據(jù)，但因受梗死部位、就診時間及心電圖本身的局限性ST-T改變無病理Q波，特別注意不能僅以首次心電圖對急性心肌梗死做出明確判斷，應(yīng)重視超早期心肌梗死心電圖的動態(tài)觀察的重要性。同時要結(jié)合早期標(biāo)志物和確定標(biāo)志物的聯(lián)合檢查，以提高對患者的診斷、治療和臨床監(jiān)測的時效性和準(zhǔn)確性。

3.2 急性充分演變期

急性心肌梗死發(fā)病12～24h內(nèi)可由超急期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿浞盅葑兤冢∽兊牟课坏膶?dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)以下改變：要由Q波所在的導(dǎo)聯(lián)ST-T演變規(guī)律而定，通常在相關(guān)的一組導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，且可逐漸加深、加寬。在正常時左外側(cè)導(dǎo)聯(lián) 5、V6及標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I、avE）／出現(xiàn)起始性小Q波，當(dāng)發(fā)生室心肌梗死時，此Q波消失，R波振幅往往同時降低。V1、v2導(dǎo)聯(lián)的出現(xiàn)小q波，此q波雖小，也有診斷價值。ST段抬高逐漸加重，呈弓背狀ST段抬高，有時高達(dá)10mm以上，呈單向曲線。一般在抬高的ST段開始下降時，T波可由直立逐漸轉(zhuǎn)為倒置，且倒置的程度逐漸加深。也可由于慢性冠狀動脈供血不足引起ST段壓低，T波明顯倒置。但有時會受常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的局限性，出血漏診，必要時應(yīng)應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)、后壁及其他導(dǎo)聯(lián)，以便及時發(fā)現(xiàn)是否合并右室及后壁心梗，及時發(fā)現(xiàn)心梗范圍擴(kuò)大及再梗。特別要重視發(fā)病12～24h可出現(xiàn)心電圖一過性偽正常化。

3.3 對不典型心肌梗死也應(yīng)有充分的認(rèn)識

①臨床癥狀不典型：一是部分患者胸痛不明顯或無胸痛，疼痛發(fā)生在其他部位，如牙痛、頭痛 ，有些患者疼痛發(fā)生在上腹部，可誤診為急性胃腸炎、有的患者胸痛以右側(cè)為主，可誤診為肺炎等。右冠病變較左冠病變疼痛不明顯。二是突然出現(xiàn)不明原因的心衰、暈厥、休克、腦卒中等，老年人更多表現(xiàn)為呼吸困難梗以其他癥狀為首發(fā)癥狀。②心電圖：典型的急性心肌梗死心電圖的特征有三種：壞死型Q波、損傷性ST段抬高、缺血型T波倒置；ST段抬高及缺血型T波倒置有特征性的演變規(guī)律。可表現(xiàn)為不典型心電圖：T波振幅增高，T波高聳可能是AMI超急期改變、R波遞增不足。急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)形式多種多樣。可因梗死范圍小、多處或?qū)?yīng)性梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為ST段下移及隨后出現(xiàn)的T波改變、局限性高側(cè)壁梗死，對于此種患者，不能單憑僅一兩次心電圖無典型改變就輕易否定心肌梗死，應(yīng)按時做心電圖或給予心電監(jiān)護(hù)，直到AMI確診或排除。特別是小灶性梗死、單純性心外膜梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死，可只表現(xiàn)為T波改變，并無Q波性心肌梗死，此類心電圖的改變，臨床上易于漏診，應(yīng)及時比對以往心電圖，必要時行心肌酶、肌鈣蛋白、心臟多普勒檢查。③心肌梗死時由于心肌受損傳導(dǎo)障礙，引起心臟電生理紊亂，心律失常是MI最常見的并發(fā)癥。以室性心律失常為主，可與多種心律失常并存，常引起惡性心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。因此對心肌梗死患者，隨時進(jìn)行心電圖和血壓的監(jiān)測要嚴(yán)密觀察病情，及時處理，降低病死率。

總之，心電圖在診斷急性心肌梗死中具有重要價值，常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖是非常必要的，能彌補(bǔ)常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)的心電波形而難以發(fā)現(xiàn)突發(fā)的、短暫的心肌缺血，提高了心肌缺血的檢出率。熟練掌握與急性心肌梗死早期相似的心電圖鑒別診斷。對臨床評估無癥狀心肌缺血的預(yù)后有重要的臨床意義。提高各個部位急性心肌梗死的早期診斷率，及早明確診斷，以防漏診、誤診。

[1]林兆耆,戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].(下冊).北京:人民衛(wèi)生出版社,1983.

[2]張海澄.急性心肌梗死的心電圖分類與診斷[J].臨床心電學(xué)雜志,2006,15(3):162-163.

[3]朱萍,丁嘉紅.急性心肌梗死心電圖的2007年修訂標(biāo)準(zhǔn)[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2008,17(11):42-43.

[4]邵崢靜.50例急性心肌梗死患者心電圖分析[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007,4(2):1745-1747.