可塑形鈦板治療跟骨骨折45例分析

石新成 孫英杰

（河南省許昌市人民醫院骨科，河南 許昌 461000）

跟骨骨折約占全身骨折的2%，約占足部骨折的60%，其中累及跟距關節面的骨折占跟骨骨折的60%～70%。手術難度大，預后不佳，致殘率高達30%[1,2]。治療不當常導致足跟痛、創傷性跟距關節炎、扁平足等后遺癥發生，嚴重影響患者生活。2006年3月至2010年10月我院應用可塑形鈦板治療跟骨骨折45例，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.l 一般資料

本組45例，其中男30例，女15例，年齡18～56歲，車禍傷18例，高處墜落傷21例，機器擠壓傷6例，開放性骨折10例，閉合性骨折35例。術前常規行跟骨側位、軸位X線片，均行冠狀面CT掃描，骨折均累及后跟距關節面。骨折按照Sanders分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型22例，Ⅳ型7例。

1.2 手術方法

手術一般在傷后0～7d進行。如果局部嚴重腫脹，需加用脫水藥物，待局部腫脹完全消退后再行手術治療，最長不大于2周。硬膜外麻醉或腰麻，45°側俯臥位，大腿高位上充氣止血帶，跟骨外側L型切口，切口位于足底皮膚與足背皮膚交界處，將刀切至跟骨骨膜，用刀緊貼跟骨外側壁將皮膚軟組織整塊向上切割剝離，用粗絲線將近側皮膚牽開縫合于足背皮膚，便于切口的顯露，完整顯露距下后關節面、跟骨的外側面、跟骰關節面，直視下了解骨折的類型后，在C型臂透視下用骨圓針牽引橇撥復位.跟距關節、跟骰關節面之間的關系恢復良好，Bohle角恢復，自體髂骨或人工骨材料充填跟骨內骨缺失空隙，將跟骨后關節面的塌陷骨折面抬起，選擇不同類型可塑形鈦板，置于跟骨外側，螺釘固定，徹底止血、充分沖洗、放引流條，分兩層關閉切口，加壓包扎，術后常規抗生素3～7d靜滴，術后患肢抬高，盡早開始足趾活動，放置引流條24～48h后拔除，術后8～10周復查X線片，拄拐負重行走。

2 結 果

本組45例均獲得隨訪，時間6-36個月，平均16.8個月。依照Maryland 評分標準評價[2]優18例.良22例，中4例，差1例。總優良率89%。3例術后切口皮緣少許壞死，經換藥后愈合良好。

3 討 論

3.1 跟骨骨折大部分為關節內骨折。近年來的生物力學研究和臨床經驗證實，跟骨后關節面完整與否極其重要，在跟骨骨折中，影響預后的關鍵因素是關節面的完整程度和移位程度，最不穩定、最難處理的是塌陷的關節面骨折塊.其復位程度直接影響手術的遠期療效[3,4]。輕微的關節面不平整，都會引起創傷性距下關節炎，患者術后足跟疼痛的因素主要是距下關節面的不平整，而非高度恢復不好。生物力學研究證實即使后關節面不平整1～2mm，都可引起距下關節負重環境的顯著改變。因此，距下后關節面骨折的解剖復位成為手術治療跟骨骨折的重點，必須恢復距下關節后關節面的外形，恢復跟骨的高度（Bohler角），恢復跟骨的寬度，恢復跟骨結節的內翻對線.因此，筆者認為累及關節面的跟骨粉碎骨折，特別是累及后關節面的骨折，必須行切開手術治療，使跟骨關節面解剖復位，才能較好地恢復足部功能。

3.2 可塑形鈦扳的優點

鈦合金材料的組織相容性好，反應小，能減少感染的發生。接骨板根據跟骨的解剖外形及生物力學研究要求設計，適用于不同類型的跟骨骨折復位后的固定。該鈦板厚度1.5 mm，具有良好的可塑性，能根據跟骨外側解剖結構和骨折復位情況任意塑形，任意裁剪滿足手術需要。與內側的載距突連成一體，具有內外夾板作用，符合了正常跟骨的力學結構。

3.3 手術恢復塌陷關節面后，會造成骨缺失空洞，如不行植骨，關節面無法恢復，必須填充植骨。植骨時應注意外高內低，以糾正跟骨外翻。植骨的作用不僅僅是填充骨缺損、減少內固定所受應力，早期活動、促進骨折盡早愈合，還可以起到支撐，固定塌陷骨塊、防止再塌陷的作用。而且較大的骨缺損通過嚴密的填充植骨，能極大的減少術后較多、較長時間的滲血，起到壓迫止血作用，可預防術后皮膚下血腫及切口張力高等術后并發癥[5]。

4 結 論

可塑形鈦板治療跟骨骨折，能堅強固定，術后可早期功能鍛煉，減少術后并發癥的發生，是—種可靠的跟骨內固定方法。值得臨床應用和推廣。

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