PPH加硬化劑注射術治療直腸黏膜內脫垂13例

張小紅

（重慶中醫學院附屬銅梁中醫院肛腸科，重慶 402560）

2009年1月至2011年3月，筆者對經保守治療無效的13例直腸黏膜內脫垂患者采用PPH加硬化劑注射術，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男4例，女9例，其中經產婦9例；年齡21～63歲，其中，21～35歲2例，36～50歲3例，50歲以上4例，屬直腸前壁黏膜脫垂4例，全周黏膜內脫垂9例，并發痔10例，所有患者均有排便困難，排便不全感及肛門阻塞感，并有肛門下墜感的2例，黏液血便4例。全部病例經排糞造影，報告為直腸黏膜內脫垂。

1.2 方法

采用（蘇州法蘭克曼）直管型肛痔吻合器，骶管麻醉取膀胱截石位，探查肛管直腸，如果直腸黏膜套疊嚴重，可行直腸中段及直腸下段兩次PPH。本組中有4例使用雙把吻合器，有13例使用單把吻合器。具體步驟如下：①PPH操作過程：消毒肛管直腸下端，術前充分擴肛使肛門松弛，用組織鉗夾住牽拉肛緣皮膚，納入肛管擴張器，用7號絲線將其與肛周皮膚縫扎固定，用紗布在肛管擴張器上端將黏膜向上推，保持直腸下端平整，置入肛鏡縫扎器，用7號絲線自3、9點處分別做直腸中段黏膜下層順時針方向環形雙荷包縫合。將旋開PPH吻合器頭端置入至荷包線上方，逐一牽收緊，兩側縫線分別打結，以帶線器經吻合器側孔引出荷包線并向手柄方向牽緊，同時旋緊吻合器，再將吻合器擊發，保持擊發狀態約20s后，旋松吻合器輕取出。檢查并清創吻合口，有出血或吻合不全用0號可吸收線8”字縫扎止血；檢查吻合器中心桿附著切除組織的完整性及寬度；②直腸周圍三間隙注射（硬化療法）。雙側骨盆直腸間隙注射，取1∶1濃度消痔靈液，用5號封閉針頭于截石位3點位距肛緣1.5cm處進針，術者左手食指伸入肛內引導，先刺入皮膚，經外括約肌平行肛管上行，通過坐骨直腸窩，再行上穿過提肛肌，針尖有落空感，即進入骨盆直腸間隙，進針深度9～10cm，回抽無血后，呈柱狀退針并注射藥液10mL；更換針頭后同法注射對側（截石位9點） 直腸間隙。直腸后間隙注射：更換針頭，在肛門與尾骨間皮膚中點進針，針體沿直腸后壁進入，術者左手食指伸入肛內引導，進針6～7cm，即達直腸后間隙，回抽無血后，退針同時注入1∶1濃度消痔靈液約10mL直腸三間隙注射藥液總量45～50mL。

檢查肛管直腸有無出血。再次消毒術區，塞太寧栓，以凡士林紗條填入肛內，無菌紗布覆蓋包扎肛門。術后臥床休息，禁食，控制排便2d，常規給予抗生素及支持治療，并于每日排便后給予太寧栓肛內換藥，以潤滑肛管，保護黏膜。

1.3 療效判斷

優：術前排便困難，排便不全感，肛門阻塞感，骶部下墜感，黏液血便及瀉藥依賴等癥狀消失；良：術前癥狀基本消失，偶有輕度下墜或排便時肛門不適感；中：術前癥狀大部分消失，僅有輕度下墜，排便不盡或排便時肛門不適感，大便能通排，2次/d，或1次/2d；術前癥狀基本存在。

2 結 果

本組術后隨訪3個月～2年，復查結果:優7例（53%），良3例（23%），中2例（15%），差1例（0.07%），總有效率92.3%。

3 討 論

直腸黏膜內脫垂是指單純直腸黏膜層折入遠側腸腔或肛管內，不超出肛門外緣，并在糞便排除后持續存在，是出口梗阻型便秘中較常見的類型。該病是臨床常見疾病，以女性多見，50～70歲多發。一般認為其發病機制是長期腹內壓增加，導致盆底薄弱，最終引起直腸黏膜內脫垂，其癥狀以排便梗阻感、肛門墜脹、便次增加，直腸排空不盡為最突出。其他常見癥狀有黏液血便、腹痛、腹瀉、排尿異常等。臨床上將直腸黏膜內脫垂根據黏膜脫垂的深度分為三度：Ⅰ度為<1.5cm，Ⅱ度為1.6～3.0cm，Ⅲ度為>3.1cm，其臨床診斷主要根據臨床癥狀，直腸內鏡檢查和排糞造影。另外Choi的研究顯示直腸黏膜內脫垂的程度越重，肛管高壓帶越短，靜息壓及收縮壓更低，肛管隨意弛緩反射更差，直腸感覺更遲鈍，直腸容積也更小，此時就更容易出現肛門墜脹、便次增加，直腸排空不盡等不適。PPH即是治療直腸黏膜脫垂和痔的方法。1997年由Pescatori報道采用經肛門吻合器直腸黏膜切除術用于治療直腸黏膜脫垂。1998年意大利學者Longo將此技術用于治療痔的脫垂，Longo認PPH環形切除直腸下端2～3cm黏膜和黏膜下組織，恢復直腸下端正常解剖結構，使下移的直腸黏膜復位，完成PPH有兩個關鍵因素，一是荷包縫合的位置，通常在齒線上方3～4cm，且2荷包間距1.0～2.0cm，保證切除黏膜環長度達到3.0～5.0cm；二是荷包縫合的深度，必須保證荷包縫合在黏膜下層而不傷及肌層，并且環形不遺漏，以確保切除黏膜黏膜環的完整性。

PPH是治療痔病的一種新的術式，具有痛苦小，愈合快、出血少、療效可靠等優點，已經廣泛運用于臨床。其治療直腸前突的機制在于通過環形切除脫垂，冗長的直腸黏膜，就可以懸吊、提拉松弛的直腸黏膜，消除囊袋的形成，使直腸前壁成為一個緊繃的界面，不再產生前突為加固直腸前壁，同時結合消痔靈直腸前壁的黏膜下注入，局部組織產生較強的致炎作用，使周圍組織蛋白凝固及無菌致炎作用，致炎后纖維組織喪增生，致使黏膜層及組織粘連固定，直腸陰道隔得到加強變厚，從而改變直腸陰道隔松弛狀態，排便困難得到改善。