微創技術在骨外科中的應用現狀分析

劉發生

（萊蕪市人民醫院急診外科，山東 萊蕪 271100）

外科手術是治療疾病的基本手段，它在驅除病魔的同時，也對身體產生了負面效應，因此手術療效高，損傷小是外科醫師一直追求的最高境界，隨著微創理念的產生與微創技術應用，推動了臨床骨科技術的發展，特別是醫師操作技術的日益成熟，醫療設備與技術的不斷完善，以及人們對健康和美容提出的更高要求，使得微創技術成為現代外科重要的發展趨勢之一[1-7]，本文擬對微創技術在骨外科的應用現狀作如下分析。

1 微創技術在骨科的應用現狀

1.1 微創技術與骨折治療

當今社會進步導致醫學事業突飛猛進，微創技術迅速發展，人們對骨折生物學環境與骨折愈合關系的認識也不斷的深入，骨折間接復位，生物學固定方式代替了單純強調機械性固定骨折的固定原則和固定方法。微創技術的應用和保護骨折端局部血運的重要性得以強調，骨折個體化治療的理念也得以充分體現。微創治療觀念的逐步形成，最大限度地降低了醫源性損傷，以簡捷、有效的方法治療骨科疾患，使修復組織處于較理想的生物學環境，利于術后功能康復，客觀上促進了骨折治療觀念的轉變。

1.2 微創技術與關節外科

1.2.1 微創全髖關節置換術

隨著微創技術在骨科領域的不斷拓展，全髖關節置換的微創術應運而生，并具有以下優勢：失血和肌肉破壞更少，術后髖關節更加穩定，關節功能恢復更好；術后疼痛更輕；住院時間縮短；減少了物理治療程序；皮膚切口小，手術瘢痕小；降低了醫療和護理費用，能迅速恢復勞動能力；術后髖關節感染率低，患者滿意度高。

1.2.2 微創全膝關節置換術

傳統的全膝關節置換術手術切口通常會破壞股四頭肌的力學結構或導致髕骨外翻，尋求更好的切口以解決上述弊端的微創全膝關節置換術，近年得到不斷完善與發展。

1.2.3 關節鏡介導下的微創骨科

關節鏡技術被認為是骨科領域最早的微創技術。近年來關節鏡外科得到了驚人的發展，不僅顯著深化了人們對關節局部的活體結構、生理及病理的認識，極大提高了關節疾病的確診率和診療范圍，而且完成了許多常規手術很難完成的關節內病變手術；不僅由初創時期單純的膝關節發展到肩、髖、肘、腕、踝甚至指（趾）間關節，而且從以往關節內疾病的檢查診斷發展到鏡下的手術治療和功能重建。

2 微創技術在脊柱外科的發展現狀

2.1 微創通道下顯微椎間盤髓核摘除術

通過微創通道下進行顯微椎間盤髓核摘除術，治療椎間盤突出癥是目前美國最常應用的微創脊柱外科技術。系統由一系列同心擴張套管和不同長度的薄壁管狀工作通道組成。工作通道的直徑為18mm，手術通常是在工作通道下采用顯微鏡完成。特定部位的病理改變決定工作通道的安放位置。微創腰椎減壓術可以對中央椎管，側隱窩和椎間孔區域進行充分減壓。此外還可以對椎間孔外的椎間盤組織進行切除。對不同區域進行減壓之前需要計劃手術路徑。對于椎間孔外神經減壓可以將工作通道安放在橫突間的橫突間膜上，首先確定橫突間膜并打開以顯露出行根，一旦出行根被確定便可在神經根的深部找到突出的椎間盤組織。

2.2 微創腰椎半椎板切除術

微創腰椎減壓的一個重要原則是保留多裂肌在棘突上的腱性止點。采用半椎板切除技術，通過工作通道可以在單側進行徹底的椎管減壓。將工作通道向背側傾斜可以看到棘突的下面和對側椎板，將硬膜囊輕輕下壓，切除黃韌帶和對側上關節突，從而完成雙側減壓。上位腰椎的解剖結構與下位腰椎不同。在L3及以上水平，在棘突和關節突關節間的椎板很窄，若采用單側入路，為了對同側側隱窩進行減壓，必須對同側的上關節突進行較多切除。另一種選擇可以采用雙側入路技術，通過左側半椎板切除來完成對右側側隱窩的減壓，反之亦然。

2.3 經椎間孔腰椎椎間融合術

經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）是經過椎間孔從單側顯露椎間隙。因而與需雙側完成的PLIF手術相比，TLIF手術對神經結構的牽拉較小。TLIF手術的一個主要優點是通過一個單獨的后方切口可以同時完成后方的腰椎管減壓和前方的椎間融合。最初術后疼痛較輕，康復快，住院時間短，并發癥發生率低。微創TLIF手術處理翻修病例是具有挑戰性的，應該由微創手術經驗豐富的醫師完成。PLIF手術能夠獲得更佳的臨床效果和更短的住院時間。其優點是：脊柱后方結構的保留；避免向橫突外側剝離；雙側關節突關節完全切除；較少的神經損害并發癥；避免使用自體髂骨植骨，都與臨床效果的改善密切相關。

2.4 側方腰椎椎間融合術

腰椎椎間融合是一項非常普遍的技術，優點如下：去除作為疼痛來源的椎間盤組織；高融合率；恢復椎間隙高度和腰椎前凸。腰椎椎間融合包括經前路椎間融合，經后方椎間融合，經椎間孔椎間融合或內窺鏡下經腹膜外入路側方椎間融合。微創腹膜后經腰大肌途徑側方椎間融合術，是在神經電生理監護和透視引導下在腹膜后腔隙經腰大肌完成的。

2.5 微創后路固定技術

微創椎弓根螺釘植入可以采用經皮或旁正中小切口入路實現，其目的都是為了盡量保護多裂肌的功能。經皮椎弓根螺釘植入技術是在透視引導下采用。Jamshidi套管針進行椎弓根穿刺，將套管針置入椎弓根內后拔出穿刺針，沿套管插入導絲。沿導絲安放序列擴張導管將軟組織擴開，然后在導絲的引導下進行攻絲和中空椎弓根螺釘的植入。連接棒可以采用經皮的方式安放以減少對軟組織的損傷。微創小切口椎弓根螺釘植入技術是在椎弓根外側緣稍偏外做一縱向切口，然后在多裂肌和最長肌之間進行分離。在對軟組織進行逐級擴張之后，安放工作通道，顯露峽部及頭側和尾側的乳狀突，采用高速磨鉆開口，然后以椎弓根探子錐入椎弓根。使用中空或非中空椎弓根螺釘均可。在工作通道下可以對峽部，關節突關節，橫突做去皮質處理以進行植骨融合。相比經皮椎弓根螺釘植入技術，微創小切口植入技術有如下幾個優點：首先，可以直視下辨認解剖結構，使用中空或非中空椎弓根螺釘均可。其次，該技術顯露出較大的區域來進行后方植骨融合操作。然而，采用微創小切口植入技術有可能傷及脊神經后支的內側支，使得頭側節段的關節突關節失去了該神經的支配。

2.6 局限性和缺點

在所有的微創椎弓根螺釘植入技術中，經皮植入技術對軟組織的損傷最小，因此常被應用于單節段或多節段的融合手術。然而該技術的應用依賴于術中多維透視監測。采用先進的多維透視設備，所帶來的植入時間延長，射線的累計暴露量也相應增加。有研究報道透視引導下植入椎弓根螺釘使外科醫師接受的射線劑量是非脊柱骨科手術所接受射線量的10～12倍。而操作技術上的難度和缺乏足夠的訓練機會也阻礙著微創脊柱外科技術的廣泛應用。使大多數醫師并沒有繼續開展脊柱微創手術。為了改善微創脊柱外科手術的學習則需要更好的理解手術操作過程中最具挑戰的部分，從而研發出更合適的手術器械，此外完善培訓技巧也非常重要。

3 結 論

由此可見，微創技術在骨外科手術中的重要性及有效性，但微創技術也有其適應證和禁忌證，只有應用在選對適應證的前提下才會取得良好的治療效果，這一療效需要經過多年的臨床醫學檢驗，不僅需要嚴密的理論依據，嚴謹科學的實驗方法，而且需要充分的臨床驗證，客觀評價分析，只有反復實踐，前瞻性研究和長期隨訪，才能得到最終結果。

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