術(shù)中急性壓瘡的相關(guān)因素及防護進展

趙潔紅

（廣西平南縣第二人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 平南縣 537307）

壓瘡是由于身體局部組織長時間受壓引起局部血液循環(huán)障礙、缺氧、營養(yǎng)紊亂而導(dǎo)致皮膚、皮下組織破損、壞死，臨床上又稱為壓力性潰瘍。術(shù)中急性壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時至6d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中又以術(shù)后1～3d最為多見。由于手術(shù)過程中一些非人為控制因素的影響，比如無法通過改變體位來緩解局部組織受壓等，使得術(shù)中護理干預(yù)受到極大限制，導(dǎo)致手術(shù)患者壓瘡發(fā)生危險性大大提高，對手術(shù)患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。現(xiàn)就術(shù)中急性壓瘡形成的相關(guān)因素及防護進展進行歸納和分析，以期為預(yù)防和減少術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生提供參考。

1 相關(guān)因素

1.1 自身因素

壓瘡發(fā)生與年齡、體型、合并疾病、情緒、營養(yǎng)等患者內(nèi)源性因素密切相關(guān)，郭玲等[1]對176例手術(shù)患者進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜40歲、40～59歲、≥60歲壓瘡發(fā)生率分別為6.45%、7.87%、12.50%（P≤0.05），多因素Logistic回歸分析顯示年齡（β=3.42，P＜0.01），提示年齡是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險因素，且隨著年齡的增長壓瘡發(fā)生率增高；資料統(tǒng)計報道40歲以上患者壓瘡發(fā)生率是40歲以下的6～7倍[2]。近年來逐漸嚴(yán)重的社會老齡化使得手術(shù)患者年齡趨于老年化，而老年人身體機能包括血管和皮膚彈性下降、胃腸道功能降低等，更容易發(fā)生營養(yǎng)不良及皮膚、皮下組織缺血缺氧，局部受壓受？容易發(fā)生壓瘡。患者體型過瘦時皮下缺乏脂肪組織保護，臥位時皮膚血管受壓更明顯而發(fā)生循環(huán)不良，而過胖時體質(zhì)量過大造成壓力增加，均容易發(fā)生壓瘡，患者體質(zhì)量≥75kg和≤40kg是壓瘡發(fā)生的危險因素[3]。王艷等[4]研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是老年住院患者壓瘡發(fā)生的促成因素，Logistic回歸分析顯示血清白蛋白、營養(yǎng)支持途徑、飲食類型OR值分別為3.006、2.116、1.759；資料報道血清白蛋白下降與壓瘡嚴(yán)重程度有關(guān)，而該指標(biāo)下降后壓瘡發(fā)生次數(shù)增加[5]；有營養(yǎng)不良的患者皮膚更容易受損，傷口更難愈合[6]。資料報道糖尿病、低蛋白血癥、貧血、心血管疾病、惡性腫瘤、腎功能衰竭等患者是壓瘡的高危群體，其中糖尿病患者較非糖尿病患者發(fā)生危險性高3倍[7]。

1.2 外界因素

1.2.1 力學(xué)因素

壓力、剪切力及摩擦力是壓瘡形成最重要、最基本的致病因素，其中壓力尤其是垂直壓力在術(shù)中壓瘡發(fā)生中占主要地位。當(dāng)外來壓力大于毛細血管壓時可引起毛細血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致組織缺氧、營養(yǎng)不足及代謝物排泄受阻，身體倒圓錐形部位如坐骨等骨突面由于受壓集中、局部壓強大而容易發(fā)生充血或破損。研究認(rèn)為人體組織可在承受短時間的較大壓力或較長時間的小壓力時不引起損害，比如在4.67kPa以下壓力4h或25.3kPa1h時都不會引起組織損傷，但在9.3kPa持續(xù)2h時就會導(dǎo)致不可逆組織細胞變化而造成損害[8]。搬動患者時的拖拉拽等動作、床單皺褶不平或有渣屑時均可產(chǎn)生較大的摩擦力，皮膚的潮濕程度與摩擦力相關(guān)，而潮濕可引起皮膚松軟、浸漬，更容易被摩擦力所傷。摩擦力可導(dǎo)致皮膚角化層破壞繼發(fā)出血、炎性細胞積聚和皮膚壞死，另外摩擦力還可引起局部組織溫度升高，這也是發(fā)生壓瘡的重要因素[9]。剪切力是由壓力和摩擦力疊加而成，常可造成局部深組織、血管損害，持續(xù)30min以上的剪切力即可導(dǎo)致深部組織不可逆損傷。剪切力可明顯提高垂直壓力對血管的損傷，因為剪切力造成血管扭曲后在較小的壓力下即可出現(xiàn)血流中斷，因此在導(dǎo)致壓瘡的產(chǎn)生方面有時比垂直壓力危險性更高。

1.2.2 手術(shù)因素

進行心臟、血管、脊柱、顱腦等手術(shù)的患者，由于手術(shù)時間、體位等原因使其成為術(shù)中壓瘡的高發(fā)人群，另外術(shù)中體腔暴露時間過長、大量低溫血輸入以及大量沖洗液沖洗體腔等均可能引起外周血運紊亂，進而造成局部受壓部位血供降低而發(fā)生壓瘡[10]。手術(shù)時間愈長，局部受壓部位組織血液循環(huán)障礙越嚴(yán)重，缺血缺氧持續(xù)時間愈長，皮膚受損幾率愈大，也越容易發(fā)生壓瘡，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間在2.5h以上是壓瘡發(fā)生的危險指數(shù)，而當(dāng)手術(shù)時間超過4h時，每延長30min壓瘡發(fā)生危險性增加約33%。手術(shù)的體位不舒適或不平衡可影響呼吸功能和破壞皮膚d然保護層屏障，還會造成關(guān)節(jié)過度扭曲導(dǎo)致關(guān)節(jié)處骨突起更突出接觸體表而誘發(fā)壓瘡[11]，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為側(cè)臥位或俯臥位比仰臥位更容易產(chǎn)生壓瘡，長時間的手術(shù)加上人為被動體位使身體呈點狀接觸床面，壓力集中、局部峰值過高，導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯提高[12]。另外術(shù)中患者出汗或其他原因（如血液、體液、沖洗液外溢）造成局部受壓部位皮膚潮濕、麻醉藥物對血流和機體反應(yīng)的影響、機體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)等均可從多方面增加壓瘡發(fā)生的幾率。

2 預(yù)防及護理

2.1 重視的壓瘡風(fēng)險評估

預(yù)測和預(yù)防是術(shù)中壓瘡護理工作的重點和難點，采用目前廣泛應(yīng)用的Waterlow、Braden、Norton等評估表對手術(shù)患者進行壓瘡風(fēng)險評分，從而篩選出壓瘡高危患者并進行針對性嚴(yán)密護理和觀察，是降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵一步，其中Braden量表臨床效度、特異度較高且適用性較廣[13]。但也有臨床報道認(rèn)為目前的評估量表信度和效度缺乏大規(guī)模前瞻性研究證實，護理人員應(yīng)根據(jù)適用性和方便性選用，并適當(dāng)加入量表中未列入的項目進行評估[14]。

2.2 合理的體位管理

現(xiàn)代手術(shù)中對患者體位要求更趨于個體化擺放方式，要求在利于術(shù)者操作的同時還需顧及患者解剖生理的耐受性和安全舒適。手術(shù)體位的擺放應(yīng)盡量選擇在麻醉前、在患者主動配合下進行，側(cè)臥位時應(yīng)兩膝間墊枕，俯臥位時注意耳廓、前額、膝、脛前等位置的擺放。術(shù)中對受壓較大的骨突部位如骶尾、足跟部等應(yīng)重點保護[15]，需術(shù)中移動時用力協(xié)調(diào)一致，不可強制拖拉，避免剪切力、摩擦力等對皮膚的損傷。另外手術(shù)床單、體位約束帶、墊枕等保持干燥、平整、柔軟、無皺褶，盡可能消除各種壓瘡危險因素。

2.3 合理使用預(yù)防壓瘡的器具

各種體位墊襯物、支撐物不斷推陳出新，合理使用可有效降低機體局部組織受力、預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。李晴等[16]采用奧克蘭高分子凝膠體位墊擺放體位，與普通體位墊比較，受壓部位皮膚壓紅率顯著降低（P＜0.01），有效避免和減少神經(jīng)的損傷及壓瘡的形成。潘婕等[17]對手術(shù)時間超過4h、年齡60歲以上、營養(yǎng)狀況欠佳的骨科手術(shù)患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用水凝膠墊加墊于會陰部，結(jié)果壓瘡發(fā)生率為39%，顯著低于對照組的70%（P＜0.01），有效降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率。鄧瑛[18]根據(jù)老年手術(shù)患者不同體位、Norton危險評分值采用不同型號水墊保護受壓處，結(jié)果45例患者中3例術(shù)前骶尾部有Ⅰ期壓瘡的患者術(shù)后紅斑無擴大、顏色未加深，其余42例均無壓瘡發(fā)生，效果顯著。

2.4 保護易發(fā)壓瘡處皮膚

使用安普貼、透明敷貼及賽夫潤等可在受壓皮膚部位形成柔軟透氣的保護屏障，避免皮膚直接受壓，改善局部充血，同時防止外界水分和滲透液浸潤皮膚，使保持創(chuàng)面一定的濕潤度，促進皮膚的修復(fù)與再生。東文霞等[19]采用無菌透明敷料粘貼安普貼薄膜對有發(fā)生壓瘡高危患者進行干預(yù)性預(yù)防，取得滿意效果，預(yù)防壓瘡者未發(fā)生壓瘡，治療Ⅰ～Ⅱ期壓瘡有效率為92%，與對照組相比較差異有顯著性（P＜0.05）。董秦玲等[20]在常規(guī)護理基礎(chǔ)上對未發(fā)生褥瘡但存在高危因素的患者使用賽膚潤聯(lián)合安普貼進行護理，結(jié)果褥瘡發(fā)生率及發(fā)生程度均明顯低于對照組，且愈合更快。以往有觀點認(rèn)為用油膏涂抹皮膚是預(yù)防壓瘡的誤區(qū)，但有研究發(fā)現(xiàn)使用液體石蠟熱敷受壓部位可保護受壓部位皮膚、有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[21]。

2.5 注意術(shù)中保暖、防潮

患者體溫下降后可引起軀體血液循環(huán)不良、受壓部位體表溫度降低、皮膚抵抗力下降而增加術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險性，因此術(shù)中應(yīng)將手術(shù)室內(nèi)溫度控制在約25℃，使用保溫墊、毛毯等遮蓋除手術(shù)部位外的患者軀體，術(shù)中輸血前應(yīng)先在37℃復(fù)溫或自然復(fù)溫后再輸入，沖洗術(shù)野應(yīng)使用溫?zé)釠_洗液，大量輸液時也應(yīng)對輸液進行加溫至37℃。 術(shù)野沖洗時盡量避免沖洗液弄濕床單，并保持軀體干燥。

2.6 加強術(shù)中、術(shù)后觀察

觀察和了解患者術(shù)中膚色、膚溫及局部受壓情況，對高危因素包括術(shù)中低溫、皮膚潮濕、骨突部位長時間受壓等及時處理。資料表明當(dāng)手術(shù)超過1h時在不影響手術(shù)的前提下對受壓部位適當(dāng)減壓按摩有助于局部血液循環(huán)、緩解局部受壓及減輕患者痛苦[22]。術(shù)后仍需認(rèn)真檢查受壓部位皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)急性壓瘡應(yīng)詳細記錄并與病房護士嚴(yán)格交班，以便對壓瘡進一步護理和治療。

3 結(jié) 語

手術(shù)患者由于被動體位、手術(shù)時間、血流動力學(xué)及藥物使用等多方面因素使其成為壓瘡的高危人群，而術(shù)中急性壓瘡發(fā)生率已作為手術(shù)室護理質(zhì)量的重要評價指標(biāo)之一，通過多種有效措施包括危險因素評估、正確體位擺放、合理使用防護器具、保護受壓皮膚及適當(dāng)保溫防潮等有助于降低壓瘡的發(fā)生率，同時加強術(shù)中術(shù)后觀察和檢查，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理，使手術(shù)室護理質(zhì)量進一步提高。

[1]郭玲,錢月萍.手術(shù)患者發(fā)生壓瘡相關(guān)因素分析及護理對策[J].齊魯護理雜志,2011,17(35):37-38.

[2]殷美杏.老年患者發(fā)生褥瘡的危險因素及預(yù)防[J].解放軍護理雜志,2002,19(2):23-25.

[3]李蘭,郭靈麗,孫蓉.手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防與護理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(6):905-906.

[4]王艷,陳慧敏,袁芳,等.營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對老年患者壓瘡發(fā)生率的影響[J].護理學(xué)雜志,2011,26(7):1-4.

[5]陳莉,董申琴,耿榮娟,等.營養(yǎng)對患者壓瘡發(fā)生和傷口愈合的影響[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,10(4):460-462.

[6]蘇春燕.ICU病人壓瘡危險因素及其評估工具[J].護理研究,2005,19(9):1695-1697.

[7]Schoohoven L,Defloor T,Tweel I,et al.Risk indicators for pressure ulcers during surgery[J].Applied Nursing Research,2002,15(2):163-173.

[8]秦紅云,茹學(xué)芹,毛雪梅.術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護理[J].當(dāng)代護士,2010,8(2):19.

[9]王彩鳳,巫向前.壓瘡形成機制研究進展[J].護理學(xué)雜志,2007,22(1):74-77.

[10]姚月華.手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生壓瘡的危險因素分析及護理對策[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(31):4444-4445.

[11]修麗娟,李春梅,邵培雙.體位變換在預(yù)防早期壓瘡中的作用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(23):2906-2907.

[12]田建英,杜俊芳.外科術(shù)后病人發(fā)生壓瘡的因素分析及護理[J].家庭護士,2008,6(1):136.

[13]王曉鳳,侯銘,賁艷麗,等.3中壓瘡評估工具的臨床效度測定[J].護理學(xué)雜志,2009,24(18):61-63.

[14]劉紅,付曉悅,余曉晨,等.壓瘡危險因素評估及預(yù)防研究進展[J].中國護理管理,2007,15(2):50-51.

[15]謝小燕,劉雪琴,周萍.手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的術(shù)中危險因素分析[J].解放軍護理雜志,2008,25(1A):21-23.

[16]李晴,梅方.高分子凝膠體位墊在手術(shù)患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2011,37(5):380-381.

[17]潘婕,楊躍娜,梁肖環(huán).水凝膠墊預(yù)防骨科手術(shù)患者壓瘡的護理[J].廣州醫(yī)藥,2008,39(5):74-75.

[18]鄧瑛.水墊在老年患者術(shù)中壓瘡的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,50(10):88-89.

[19]東文霞,劉海飛.安普貼薄膜在預(yù)防難免性壓瘡及治療Ⅰ～Ⅱ期壓瘡的臨床應(yīng)用[J].護士進修雜志,2010,25(21):1984-1985.

[20]董秦玲.賽膚潤聯(lián)合安普貼防治老年患者壓瘡的臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(1):106-107.

[21]龐金霞.2種方法預(yù)防壓瘡的效果分析[J].實用全科醫(yī)學(xué),2008,6(4):405-406.

[22]周楠,黃綠香.我國手術(shù)中壓瘡護理研究進展[J].護理學(xué)雜志(外科版),2011,26(12):95-97.