淺析呼吸機相關性肺炎

李曉艷 張嘉鴻 朱長虹 劉艷偉

（1 沈陽市中醫藥學校臨床教研室，遼寧 沈陽 110300；2 中國醫科大學第一附屬醫院檢驗科，遼寧 沈陽 114011；3 遼中縣人民醫院 婦產科，遼寧 沈陽 110200；4 新民市人民醫院 循環科，遼寧 沈陽 110300）

預防呼吸機相關性肺炎（VAP）通常指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后所并發的肺組織感染[1]。是機械通氣的常見并發癥，也是導致治療失敗及治療時間延長的主要因素。具有關文獻報道：VAP發病率為70～90%，病死率40%左右[2]。找出VAP發生的原因并盡可能預防勢在必行。目前VAP的診斷主要依據中華醫學會呼吸病分會所制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]：即使用機械通氣48h后X線胸片示：肺部有浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影，肺部聞及濕羅音，同時具備下列條件之一者：白細胞＞10×109/L，體溫37.5℃以上，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中查到病原菌或出現新的病原菌。

1 我院VAP診斷標準

① 發熱；②白細胞增高；③氣道分泌物呈膿性，3項中具備2項以上。根據我院及國內外文獻報道VAP的發生與機械通氣時間、抗生素的使用、年齡、院內感染控制不當、患者的身體狀況、抑酸劑的使用、胃管留置等因素關系密切。因此加強上訴因素的預防，對提高危重癥的搶救成功率有重要意義。

2 預防措施

2.1 縮短機械通氣時間

通氣時間每增加1d，其患病率就增加1%～3%[4]。Craven等研究認為,，機械通氣時間延長是VAP發生和病死的主要原因[5]。

2.2 指導合理應用抗生素研究發現

呼吸機相關肺炎的細菌病原菌耐藥菌逐漸增加，導致了在抗感染的治療中選擇適當抗生素的難度[6]。因此國外提出了每2～7d行支氣管肺泡灌洗送檢。而在臨床實際中，準確的痰標本檢驗還是合理應用抗生素的重要依據。因此，痰標本的采集尤為關鍵。在規范無菌操作前提下，還要注意采集痰標本前，清潔口腔、氣囊周圍分泌物后，換吸痰管，協助患者翻身，拍背，濕化痰液，盡量痰液導入支氣管后再實施吸痰，痰液標本要及時送檢，以此指導醫生合理應用抗生素。

2.3 年齡

60歲以上的患者，呼吸道分泌型IgA水平下降，纖毛擺動和清除功能減弱，以致呼吸系統的功能不同程度降低，使痰液潴留，細菌等異物不能及時排出。因此年齡越高，VAP發生率越大。

3 嚴格控制感染

4.1 調查發現

醫護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植。在護理、檢查重癥感染的患者后醫護人員手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，因此，可能導致病原菌由于醫護人員而在患者之間的傳播，并可通過吸痰或其他操作引起VAP，而嚴格、正確的洗手可以減少約20～30%的院內VAP感染。

4.2 隔離

將高位人群進行保護隔離，可有效防止醫院內VAP的發生。具體為：將患者置于層流室，醫務人員進入時必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣。

4.3 呼吸機的管道污染是VAP病原體的重要來源。

美國醫院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換一次，以減少管道被污染的機會。我院目前采取的措施是：呼吸機管道以2～7d更換一次。濕化器的溫度一般保持在45～50℃。濕化器、波紋管、濕化水每日至少徹底更換一次。

4 患者的身體狀況

VAP患者大多患有呼吸系統基礎疾病，COPD最常見。COPD患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失，纖毛—黏液清除能力降低，使細菌尤其銅綠假單胞菌易于寄植，人工氣道為寄植的細菌在肺內侵襲和增殖提供了條件。

5 抑酸劑的使用

Cook等的研究顯示，胃液pH與VAP的發生率密切相關，當PH＜3.2時，VAP的發生率為37%；而PH＞5時，VAP的發生率則升至66%[7]。

6 留置胃管，易造成反流

半臥位的體位，床頭抬高30°～45°。鼻飼時調整進食速度與量，避免返流，防止誤吸，或采用較新插管，使能夠達到幽門而減少返流機會。呼吸機機械通氣是ICU常用治療方法，它為各種原因所致的呼吸衰竭患者提供了生命支持，爭得了治療時機，為重癥患者贏得了第二次生命。但危重患者的低抵抗力和呼吸機相關感染，又將患者推向新的危機。呼吸機相關性肺炎（VAP）已成為導致院內感染的第二位常見原因。因此，關注VAP的研究，對提高危重癥的搶救成功率有重要的臨床意義。

[1]劉明華,張慶玲,府偉靈,等.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(1):116.

[2]Bonten MJ,Kollef MH,Hall JB.Risk factors for ventilator-associated pneumonia:from epidemiology to patient management [J].Clin Infect Dis,2004,38(8):114-119.

[3]中華醫學會呼吸分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[S].中華結核和呼吸雜志,1999(22):201.

[4]Kollef M H,SilveRr P,Murphy D M,et a1.the efect of late onset ventilator-associated pneumonia in detemining patient mortatity[J].Chest,1995,108(6):1652-1665.

[5]Craven DE,Kunches LM,Klinski V,et al.Risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit Untensive Care Med.1993(19):256-264.

[6]Emad H,Lbrabim MD.臨床指南指導下治療呼吸機相關性肺炎的經驗[J].世界醫學雜志,2002,6(7):25.

[7]Cook DJ,Reeve BK,Guyatt GH,et a1.Stress ulcer prophylaxis in critical in patients:resolving discordant metaanalyses[J].JAMA,1996,275(4):308.