偏頭痛伴發的皮膚痛覺超敏

李原 齊晶晶 于挺敏

皮膚痛覺超敏(cutaneous allodynia，CA)是指非傷害性刺激(如冷、熱、機械刺激)作用于正常皮膚引起的疼痛[1]。高達53.5%～73.0%的成年偏頭痛患者可在頭痛發作過程中或頭痛后24 h～48 h內出現CA[2-5]，在18歲以下兒童和青少年偏頭痛患者中發生率為14.5%～37.3%[6-7]。CA與偏頭痛發作有著密切關系，其發生機制不明，可能涉及中樞致敏[1，8]。本文對CA的臨床特點及相關的發病機制做一綜述。

1 偏頭痛伴發CA的臨床特點

CA多出現在頭痛過程中或頭痛后48 h內，在頭痛高峰期出現居多，女性的CA明顯高于男性。頭皮、顏面、頸、耳等部位CA發生率高，頭痛同側較對側高，CA也可出現在頭以外部位，如肢體及軀干，且在這些部位可單獨或同時出現[1-2，5]。約60%的患者報告至少有1個部位的CA，而大于10%的患者有4個或更多部位的CA[4]。患者常常以“頭痛時我不愿意戴頭夾、橡皮筋”、“頭痛時我喜歡解開馬尾辮放下頭發”、“我喜歡剪短頭發以減輕頭發重量所帶來的不適”、“我不能帶帽子”、“當我頭痛時不能戴項鏈”、“在頭痛時身上蓋毯子使我不舒服”等來描述 CA[2]。

2 CA與偏頭痛

2.1 CA與偏頭痛亞型 CA普遍存在于偏頭痛的各亞型中[9-10]，且在偏頭痛不同亞型中發生率不同。在對無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛及慢性偏頭痛的研究發現，三種偏頭痛亞型中CA的發生率均超過40%[9]，其中有先兆偏頭痛和慢性偏頭痛中CA的發生率明顯高于無先兆偏頭痛，在兒童患者中也有同樣的發現[4，7]。Cooke對轉化型偏頭痛患者的研究發現，伴有轉化型偏頭痛比不伴有轉化型偏頭痛患者CA的發生率高，轉化型偏頭痛患者的平均痛覺閾值低于對照組，尤其是三叉神經第一、二支分布區痛覺閾值更低[10]，提示CA可能為偏頭痛慢 性 化 的 危 險 因 素[7]。

2.2 CA與頭痛特點 一些臨床問卷調查發現，CA與偏頭痛的特征如頭痛強度、發作頻率、頭痛性質、部位、伴隨癥狀、病程及致殘性相關。①頭痛強度：有CA的患者較無CA的頭痛程度重，存在頭及以外部位CA的較單純頭部CA的患者頭痛的程度重；②頭痛發作頻率：有無CA的患者之間頭痛的發作頻率無明顯差異，但與頭部以外CA患者相比，單純伴有頭部CA的患者頭痛發作頻率高。將CA按照視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)分級進一步研究發現，隨頭痛頻率增高，嚴重CA的比例也增高；③頭痛性質、部位：嚴重CA(VAS分級)發生率在搏動樣頭痛高于非搏動樣、單側高于雙側、中重度頭痛高于輕度；④偏頭痛相關的伴隨癥狀：伴嚴重CA患者惡心、畏光、畏聲的發生率也明顯增高；⑤病程：一項研究報告了CA與偏頭痛病程的關系：病程0～5年，CA的發生率為32.2%，病程5～10年的發生率為59%，病程11～15年的發生率為67%，病程16～20年的發生率為68%，病程21～25年的發生率為53%，病程26～30年的發生率為64%，病程31～35年的發生率為75%，整體發生率隨病程時間延長而增高，21～25年的發生率稍有下降，可能是誤差所致；⑥致殘性：使用偏頭痛殘疾程度評估問卷發現，隨著致殘性的增高，嚴重CA的比率也是增加的，二者呈正相關[2-3，5]。

3 偏頭痛伴發CA的發生機制

偏頭痛CA的發生機制不明，可能與周圍-中樞致敏有關。頭面部痛覺解剖通路包括第一、二、三級神經元，第一級神經元接受周圍感受器的刺激，其中樞突隨三叉神經進入腦干，與來自三叉神經脊束核的第二級神經元形成突觸聯系。由此發出的突觸后神經纖維上升至丘腦，并由此發出纖維至感覺皮層[1，8，11-14]。

3.1 周圍傷害性感受器的敏化作用 咳嗽或彎腰等過程可導致顱內壓輕度增高，這種輕度的機械性刺激可作用于顱內血管和腦膜的周圍傷害性感受器，導致周圍傷害性感受器的致敏，加重頭痛，而這些并不激活中樞敏化機制，所以并不引起 CA[1，8，13]。

3.2 中樞的第二級神經元的敏化作用 同側頭部CA與位于三叉神經尾狀核的第二級神經元的敏化作用有關。第二級神經元接受來自腦膜、眼周皮膚等部位的沖動匯聚。來自于周圍傷害性感受器的沖動經常會刺激第二級神經元，導致第二級神經元也處于長期的高興奮狀態，對正常不能使其激活的刺激產生反應，這可以解釋偏頭痛過程中產生同側頭部的CA[1，8，11-12]。

3.3 中樞第三級神經元的敏化作用 顱外CA是位于皮層下丘腦(接受顱外區域的感覺信號)的第三級神經元的敏化作用所致，第三級神經元接受來自第二級神經元和顱外皮膚的神經沖動，引起同側頭部以外的 CA[1，8，11-18]。

4 CA與曲坦治療偏頭痛療效之間的關系

曲坦類是目前公認的有效治療偏頭痛的藥物，但Burstein的研究中發現，伴有CA的偏頭痛患者，曲坦類藥物治療的效果與在CA出現前后的給藥時間有關。在CA出現前給藥能夠明顯消除頭痛，而在CA出現后使用的效果較差，在這項研究中曲坦的整體治療率為48%，而除外CA的干擾后，整體的治療率可高達93%，所以Burstein提出伴有CA的偏頭痛患者頭痛發作時應在CA出現前盡早使用曲坦治療，在CA發生后，如使用曲坦治療后頭痛能明顯緩解，可繼續使用此藥物治療，無CA的偏頭痛患者在發作的任何時間使用曲坦治療均有預期良好的效果[19-21]。

5 小結

偏頭痛患者中，CA的發生率較高，但在門診診療過程中卻常常忽略這一癥狀的問診。CA的發生與中樞致敏相關，深入研究偏頭痛患者的CA可能對偏頭痛機制的研究提供新線索，另外，因CA存在與否與頭痛對曲坦類藥物的反應密切相關，所以，了解CA將為臨床醫生判斷曲坦藥物的效果及掌握用藥時間提供參考。

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