動眼神經麻痹誤診為帕金森病腦深部電刺激術后并發癥1例

任楠楠 劉藝鳴 陳思 李雷 陳良 王京

丘腦底核腦深部電刺激(subthalamic nucleus-deep brain stimulation，STN-DBS)可以通過參數調整達到對癥狀的最佳控制，長期有效，目前已基本取代毀損術，成為帕金森病(Parkinson’s disease，PD)外科治療的一個非常有效的手段[1-3]。 盡管這種手術是非毀損和微侵襲性的，仍然存在并發癥和副作用的問題[4]。動眼神經麻痹是神經科常見的臨床癥狀，顱內動脈瘤是其最常見的病因之一[5]。現將1例PD患者行雙側STNDBS術后5年出現動眼神經麻痹誤診為腦深部電刺激并發癥的病例報告如下。

1 資料

患者男，79歲，因“視物成雙伴右眼瞼下垂進行性加重1個月”來我院就診。既往帕金森病史16年。患者于1996年確診為原發性帕金森病，開始服用美多巴和安坦治療，癥狀控制良好。隨病情進展，逐漸出現藥物療效減退和異動癥。經神經內外科醫生評估后，于2004年在北京市天壇醫院行雙側丘腦底核電極植入術，手術過程順利。術后1個月打開脈沖刺激器調節刺激觸點及參數(左側觸點C+5-，電壓2.1 v，右側觸點C+3-，電壓 1.8 v，脈寬均為 90 ms，頻率均為 130 Hz)，PD 癥狀改善明顯。程控隨訪根據病情適時調整刺激參數，手術效果持續穩定。長期穩定的刺激參數為：左側觸點C+5-6-，電壓2.4 v，右側觸點 C+3-，電壓 2.1 v，脈寬均為 90 ms，頻率均為 185 Hz。患者最后一次程控為2009年6月，刺激觸點未變，只進行了刺激參數的調整(電壓左側仍為2.4 v，右側降為2.0 v；脈寬仍為90 ms，頻率降為180 Hz)，程控效果滿意且無不良反應。患者于2009年10月無明顯誘因出現復視，后又出現右側眼瞼下垂，癥狀進行性加重。初診醫生懷疑為腦深部電刺激并發癥。體格檢查：右眼瞼下垂，右眼外展位，上視、內收、下視不能。右側瞳孔直徑6 mm，眼底檢查未見異常改變。四肢肌力V級，無軀體感覺障礙，四肢腱反射(++)，未引出病理反射，腦膜刺激征(-)。診斷為右側動眼神經麻痹。為排除動眼神經麻痹癥狀與電刺激的關系，反復進行刺激觸點及參數(電壓、脈寬、頻率)的調整，并在關閉刺激器的情況下觀察，患者自覺眼球運動和上瞼下垂均無明顯改善。為排除電極移位及其它可能的合并疾病，于2009年11月對該病人行顱腦CT掃描(見圖1)，示右側海綿竇旁異常密度，考慮血管瘤可能。于2009年12月對病人行全腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查(檢查過程中關閉刺激器)，確診為右側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤(20.5 mm×25.5 mm×26 mm)，瘤體呈橢圓形，蒂寬(見圖2)。動脈瘤壓迫右側動眼神經，導致患者出現了復視，右側眼瞼下垂等右動眼神經麻痹癥狀。為預防動脈瘤破裂出血及改善動眼神經麻痹癥狀，于2010年4月對該患者行右側頸內動脈夾閉治療。術后于2010年5月復查CT，示動脈瘤明顯縮小(見圖3)。眼瞼下垂于術后20 d開始恢復，術后1個月眼球活動部分恢復。術后給患者刺激參數與術前一致，3個月隨訪時動眼神經功能完全恢復。進一步證實該患者的右動眼神經麻痹確為動脈瘤所致。

圖1 術前顱腦CT掃描：示右側海綿竇血管瘤(箭頭所示)

圖2 腦血管DSA：右頸內動脈海綿竇段巨大血管瘤。A為正位片；B為側位片；C為三維成像圖。

圖3 術后顱腦CT掃描：示右側海綿竇血管瘤明顯縮小(箭頭所示)

2 討論

帕金森病是以中腦黑質多巴胺能神經元漸進性減少為病理特征的神經變性疾病，隨著病情進展，早期有效的多巴胺能藥物會引起運動并發癥[6]。STN-DBS是目前公認有效的治療重癥PD的方法之一。已有文獻研究報道，在STN-DBS術后急性期及參數穩定后的長期隨訪中，均有可能出現并發癥。包括與手術方式有關的并發癥；與DBS裝置有關的并發癥；與靶點及電刺激有關的并發癥[7]。靶點及電刺激相關并發癥包括復視、眼瞼失用、體重增加、異動癥、構音障礙、肌張力障礙、感覺異常、頭痛、頭暈、步態和平衡障礙、行為認知改變等[7-10]。

STN-DBS手術導致的眼睛運動異常包括眼球活動異常和眼瞼失用[9]。眼球活動異常是指電極同側眼睛或雙眼聯合運動時，眼球內收、上視或下視障礙，可導致復視或視物模糊。

在電刺激后突然出現的眼輪匝肌上瞼部分局部肌張力障礙，病人常抱怨睜眼費力，表現為患者不能隨意睜眼，眼瞼不自主閉合但無其他部位無力，即為眼瞼睜眼性失用[11，12]。眼瞼睜眼性失用的發生率約為1.8%～30%，原因尚未明確[9]。眼瞼失用可以在術后早期發生，并可隨時間而改善，也可能長期存在。Strecker等[13]報道增加刺激頻率可緩解眼瞼失用癥狀。

電極同側眼球活動障礙是由于電流波及動眼神經核或神經纖維所致，提示電極偏向內下[9]。如果降低刺激參數，改變觸點，或改為雙極刺激都不能在不影響眼睛的同時達到最佳的PD控制效果，就需要重新放置電極。STN-DBS經常發生眼球聯合運動障礙，提示刺激靠近STN下部。可能是影響了動眼神經核，或是電流播散到了核上纖維[10]。眼球聯合運動障礙通常持續存在，需要進一步調整刺激參數。

該患者于DBS術后5年出現右動眼神經麻痹癥狀，且在該癥狀出現前4個月進行過參數調整，首先考慮右動眼神經麻痹癥狀是否與腦深部電刺激術有關。而反復調整刺激觸點和參數及關閉刺激器時，復視及眼瞼下垂癥狀并無改善，進一步分析患者雖然有右側眼球活動障礙導致的復視，但其眼瞼特點是下垂，而非眼瞼痙攣導致的睜眼性失用。我們考慮此癥狀可能是其他原因所致。一組關于動眼神經麻痹病因的大宗報道中顱內動脈瘤占32.1%，顱內炎癥28.0%，顱內腫瘤15.5%，頭部外傷 10.2%，眶內病變 6.9%，腦血管病 5.3%[14]。該患者經影像學檢查確診為右頸內動脈海綿竇段動脈瘤。動脈瘤直接在海綿竇外側壁上壓迫右側動眼神經，導致患者出現右動眼神經麻痹癥狀。在所有引起單側動眼神經麻痹的顱內動脈瘤患者中，多半患者(55%)臨床表現有蛛網膜下腔出血[15]。該患者無頭痛、頸強直等蛛網膜下腔出血的典型臨床癥狀，以動眼神經麻痹為動脈瘤的首發表現。因此對于無蛛網膜下腔出血表現的單側動眼神經麻痹患者，更應引起高度重視，及時行顱腦影像學檢查。

STN-DBS術后可能會出現各種并發癥，一旦患者出現一些相關癥狀就有可能被誤診為并發癥。該病例提示我們：帕金森病患者在DBS術后出現非帕金森癥狀，且在調節刺激參數及關機狀態癥狀無改善時，可考慮排除DBS所致的遠期并發癥，應進行全面檢查和分析，以免誤診和漏診一些合并疾病，延誤治療。

[1]Murielle U.Ferraye，Bettina Deb，Pierre Pollak.Deep Brain Stimulation effect on freezing of gait[J].Mov Disord，2008，23(Suppl 2)：S489-494.

[2]王軍，張旺明.腦深部電刺激術治療帕金森病患者及手術靶點的選擇[J]. 中國神經 精神疾病雜志 ，2011，37(6)：379-382.

[3]Seijo FJ，Alvarez-Vega MA，Gutierrez JC，et al.Complications in subthalamic nucleus stimulation surgery for treatment of Parkinson's disease.Review of 272 procedures[J].Acta Neurochir(Wien)，2007，149(9)：867-875；discussion 876.

[4]孫成彥，孫伯民，潘力，等.腦深部電刺激治療帕金森病的并發癥分析 [J]. 中國神經精神疾病雜志，2003，29(6)：410-413.

[5]Szabo B，Szabo I，Ciurea AV.Paralysis of the oculomotor nerve caused by aneurysm——general facts and a case report[J].Oftalmologia，2011，55(2)：92-97.

[6]Romito LM，Albanese A.Dopaminergic therapy and subthalamic stimulation in Parkinson's disease：a review of 5-year reports[J].J Neurol，2010，257(Suppl 2)：S298-304.

[7]Umemura A，Oka Y，Yamamoto K，et al.Complications of subthalamic nucleus stimulation in Parkinson's disease [J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2011，51(11)：749-755.

[8]Chou YC，Lin SZ，Hsieh WA，et al.Surgical and hardware complications in subthalamic nucleus deep brain stimulation[J].J Clin Neurosci，2007，14(7)：643-649.

[9]Deuschl G，Herzog J，Kleiner-Fisman G，et al.Deep brain stimulation： postoperative issues[J].Mov Disord，2006，21(S14)：S219-237.

[10]Krack P，Fraix V，Mendes A，et al.Postoperative management of subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease[J].Mov Disord，2002，17(S3)：S188-197.

[11]干靜，謝晶，Thobois S，等.帕金森病丘腦底核深部電刺激術后注意事項和并發癥[J].中國神經精神疾病雜志，2007，33(1)：附 1-3.

[12]Lamberti P，De Mari M，Zenzola A，et al.Frequency of apraxia of eyelid opening in the general population and in patients with extrapyramidal disorders[J].Neurol Sci，2002，23(Suppl 2)：S81-82.

[13]Strecker K，Meixensberger J，Schwarz J，et al.Increase of frequency in deep brain stimulation relieves apraxia of eyelid opening in patients with Parkinson's disease： case report[J].Neurosurgery，2008，63(6)：E1204；discussion E1204.

[14]冷守忠，呂小琪，龐式琪.動眼神經麻痹246例的病因分析[J].中華眼科雜志，1994，30(1)：31-32.

[15]Leivo S，Hernesn iemi J，Luukkonen M，et al.Early surgery improves the cure of aneurysm induced oculomotor palsy[J].Surg Neurol，1996，45(5)：430-434.