文拉法辛致橫紋肌溶解癥1例報(bào)告☆

劉云云 王銀玲 謝高強(qiáng) 沈慶煜鄭東輝 溫小軍 劉中霖

橫紋肌溶解癥可由外傷、缺血缺氧、藥物、毒物、代謝障礙、感染等多種原因引起。引起橫紋肌溶解癥的藥物中比較常見(jiàn)的包括水楊酸類藥物及其衍生物，神經(jīng)松弛劑，麻醉藥，金雞納堿，皮質(zhì)內(nèi)固醇激素，他汀類藥物，茶堿，三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，氨基己酸，苯丙醇胺和異丙酚[1]。而藥物引起的橫紋肌溶解癥中因服用文拉法辛所致卻非常罕見(jiàn)，現(xiàn)將我科臨床診治一例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，28歲，因“漸起四肢酸痛無(wú)力 9 d”于 2011年 9月2日入院。患者入院前第9 d無(wú)明顯誘因首先出現(xiàn)雙下肢的酸痛，脹、麻木，乏力，以近端為主，后逐漸發(fā)展至雙上肢，患者無(wú)嘔吐，腹瀉，皮疹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)少尿以及尿液顏色改變。患者患有 “抑郁癥”10年，8個(gè)月前開(kāi)始服用文拉法辛75 mg／d，一周后加量至150 mg／d，服藥大約6周后病情明顯緩解，自行減量至75 mg／d，約1個(gè)月后病情有反復(fù)，故再次增加至150 mg／d，且一直維持治療，同期未合用其他藥物。患者否認(rèn)外傷史、毒物接觸以及吸毒史，否認(rèn)糖尿病、甲狀腺病以及多發(fā)性肌炎病史。 入院查體：體溫 36.6℃，脈搏 86次／分，呼吸 20次／分，血壓129／73 mmHg。心肺腹查體未見(jiàn)異常。四肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，近端肌肉輕壓痛，無(wú)肌肉萎縮，四肢腱反射對(duì)稱減弱，余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：血清磷酸肌酸激酶(CK)1643 U／L，血清肌紅蛋白(MYO)237 μg／L，血 清乳酸脫氫酶(LDH)194 U／L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)16 U／L。 血常規(guī)，尿常規(guī)及大便常規(guī)未見(jiàn)異常；肝腎功能及電解質(zhì)未見(jiàn)異常；心肌肌鈣蛋白I和T未見(jiàn)異常，風(fēng)濕四項(xiàng)(紅細(xì)胞沉降率，類風(fēng)濕因子，抗鏈球菌溶血素O，C反應(yīng)蛋白)、免疫六項(xiàng)(免疫球蛋白 IgA，免疫球蛋白 IgG，免疫球蛋白 IgM，補(bǔ)體 C3，補(bǔ)體 C4，C反應(yīng)蛋白)、甲功三項(xiàng)(血清游離三碘甲腺原氨酸，血清游離甲狀腺素，促甲狀腺激素)、肝炎以及腫瘤指標(biāo)等檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常；心電圖和心臟彩超未見(jiàn)明顯異常；肌電圖示：雙側(cè)脛神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度以及波幅正常范圍，雙側(cè)股四頭肌見(jiàn)少量自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限正常范圍內(nèi)，未見(jiàn)肯定肌源性或神經(jīng)源性損害。右股四頭肌MRI+DWI示：右側(cè)股外側(cè)肌后緣可見(jiàn)不規(guī)則片狀稍長(zhǎng)T2影，邊界清，T1W呈等信號(hào)，右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌中份可見(jiàn)小斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣模糊，T1W呈等信號(hào)；患者拒絕做肌肉活檢檢查。診斷為橫紋肌溶解癥，依據(jù)病情，結(jié)合同期除文拉法辛外未服用其他藥物，考慮為服用文拉法辛所致。予以停用文拉法辛及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后，患者血清磷酸肌酸激酶與肌紅蛋白呈進(jìn)行性下降，病情也明顯逐步好轉(zhuǎn)。治療13 d后出院，出院時(shí)四肢肌肉酸痛基本消失，無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血清CK：208 U／L，血清肌紅蛋白 35.7 μg／L。

2 討論

橫紋肌溶解癥是一種病理學(xué)綜合征，由于骨骼肌細(xì)胞的破壞影響細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血。橫紋肌溶解癥的診斷需要結(jié)合患者的病史，臨床表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查。臨床表現(xiàn)主要為肌痛，肌無(wú)力，肌紅蛋白尿等，但并不是三者都必須出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查是目前診斷最可靠的證據(jù)[2]：CK值大于大于正常值的 5倍，就可以支持診斷；肌紅蛋白升高也具有重要意義。橫紋肌溶解癥患者肌電圖大部分表現(xiàn)為正常肌電圖，僅少部分表現(xiàn)為輕度或者其他肌源性損害[3]。橫紋肌溶解癥MRI檢查不具特異性，但其對(duì)診斷具有重要意義，病變部位肌肉MRI的T2高信號(hào)具有高支持依據(jù)[4-5]。本例患者癥狀為四肢肌痛，肌無(wú)力；體檢四肢近端肌肉壓痛，無(wú)萎縮；實(shí)驗(yàn)室檢查CK值大于1000 U／L；肌電圖未見(jiàn)明顯異常；病變肌肉MRI示T2高信號(hào)。排除其他引起CK升高的病因后，患者診斷為橫紋肌溶解癥明確。

橫紋肌溶解癥被報(bào)道的原因非常之多而且復(fù)雜。其中最多的原因是外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、藥物和毒物[6]。本例患者發(fā)病前無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，外傷，未服用毒物，未進(jìn)食特殊食品，無(wú)感染等因素；患者有抑郁癥長(zhǎng)期服用文拉法辛，并且同期未合用其他藥物；在停用文拉法辛后病情逐步好轉(zhuǎn)；考慮為文拉法辛所引起的橫紋肌溶解癥。

文拉法辛是一種5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrined reputake inhibitors，SNRI)，因 其 起效快，療效好，近年來(lái)在抑郁癥的臨床應(yīng)用中逐漸增多[7]。

文拉法辛通過(guò)肝臟中細(xì)胞色素P450／2D6酶系統(tǒng)吸收和代謝[8]。 文拉法辛引起的常見(jiàn)副作用有：嘔心[9]，失眠，頭暈，嗜睡，便秘，發(fā)汗。少見(jiàn)的副作用有[10]：停用綜合征，血壓升高，肝功能損害，躁狂癥，癲癇，5-羥色胺綜合征(serotonin syndrome，SS)和惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS)。 由于服用文拉法辛而導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥非常罕見(jiàn)，國(guó)外曾有報(bào)道[11-15]，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。

服用文拉法辛導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的機(jī)制目前尚不清楚。起初認(rèn)為文拉法辛過(guò)量才會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解，后來(lái)發(fā)現(xiàn)治療劑量也有報(bào)道[11]，最近的一例報(bào)道甚至是由于低劑量文拉法辛所導(dǎo)致[15]。原先認(rèn)為文拉法辛伴發(fā)癲癇發(fā)作才會(huì)有橫紋肌溶解癥，后來(lái)有病例總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)不伴發(fā)有癲癇發(fā)作的也可發(fā)生[14]。 文拉法辛所致 SS[16]和 NMS[17]后繼發(fā)的肌肉損害引起CK的升高也被認(rèn)為是可能的機(jī)制。我們推測(cè)本例患者CK增高可能是由于文拉法辛直接引起橫紋肌溶解所致，原因是患者沒(méi)有其他諸如肌炎，心肌梗死或外傷導(dǎo)致的肌肉損傷，也沒(méi)有合并有SS和NMS，癲癇發(fā)作，而與我們類似的病例也有報(bào)道 過(guò)[15]。

隨著抑郁癥患者的遞增，文拉法辛臨床應(yīng)用不斷增多。本例報(bào)道提示廣大臨床醫(yī)生在使用文拉法辛等抗抑郁藥物時(shí)要考慮其可能的副作用，即使其引起的后果不是很嚴(yán)重。

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