介入栓塞聯合米非司酮治療瘢痕子宮切口妊娠30例臨床分析

楊永碧

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)簡稱瘢痕子宮切口妊娠，是由于妊娠囊種植在剖宮產手術瘢痕部位的子宮肌層而導致的一種異位妊娠[1]，是剖宮產術后的遠期并發癥之一。過去該病屬罕見病例，近年來，隨著剖宮產發生率的逐年升高，該病的發生幾率也相應的升高。如果早期不能被確診，或者處理不當，很可能會導致大出血，甚至子宮破裂，切除子宮，嚴重者危及患者生命[2]。筆者所在醫院2009年6月-2012年2月期間，收治CSP患者30例，均采用氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞聯合米非司酮口服治療，取得了很好的效果。現對其病歷資料進行回顧性分析，將結果匯報如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月-2012年2月期間，筆者所在醫院診治的30例CSP患者，年齡23~40歲，孕次2~8次，產次2~5次，瘢痕子宮切口妊娠時間距前次剖宮產時間為8個月~5年。所有患者均有停經史，其中16例有無痛性少量陰道流血，流血時間1~9 d。入院時檢查均有血hCG升高，數值在150~15 000 mIu/ml之間。彩超檢查提示：宮腔內空虛，子宮下段可見異常回聲或孕囊，位于子宮下段肌層內，距子宮漿膜層距離為0.3~0.9 cm。入院時確診或疑診者14例，術前誤診為宮內妊娠行藥流加清宮術或直接行負壓吸宮術者16例。第一次就診醫院在本院者19例，外院轉入者11例。

1.2 治療方法 均采用氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞聯合米非司酮片口服治療。

1.2.1 氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞治療 治療前常規檢查肝腎功能、凝血功能，做碘過敏試驗。患者取平臥位，選左側腹股溝皮紋下0.5 cm股動脈搏動最強處為穿刺點，常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部浸潤麻醉，seldinger’s法穿刺左股動脈成功，置入5F導管鞘，引入5Fcobra導管，置于左髂內動脈分叉以上，以碘海醇做盆腔血管造影，顯示雙側子宮動脈。導絲引導導管插雙側子宮動脈處，以MTX 50 mg加生理鹽水100 ml灌注，隨之用明膠海綿加造影劑適量脈沖式注入，待造影劑流速漸慢直至停止后用碘海醇減影，至雙側子宮動脈遠端完全栓塞。術畢拔管后壓迫血管，加壓包扎，患者安返病房。左下肢制動24 h，觀察穿刺傷口出血情況及術肢遠端動脈波動情況。

1.2.2 米非司酮片口服 自介入栓塞治療前1~2 d或當天開始每日口服米非司酮片，連用3~4 d，總量150 mg，于最后一次服藥后2 h加服米索前列醇片600 μg，觀察組織排出情況。

1.2.3 超聲指導下清宮術 介入栓塞術后隔日復查血hCG，2~3 d復查盆腔彩超。選擇血hCG呈對半下降、彩超示妊娠局部血流明顯減弱時(多在術后2~7 d)行超聲指導下清宮術。術前常規查血常規、血型，抽血交叉，備血，并準備自制止血水囊。對術中出血多超過200 ml者，采用自制水囊置于宮腔壓迫止血。術后常規口服促子宮收縮藥物。

2 結果

2.1 清宮術中術后陰道流血情況 多數患者經前述治療后在清宮術中出血明顯減少，其中出血小于50 ml者22例，50~200 ml者5例，200~500 ml者2例，大于500 ml者1例。30例中27例均經一次清宮即將殘余妊娠物清除干凈，另3例第一次清宮術中出血大于200 ml者均立即停止清宮，用自制水囊宮腔壓迫止血，4~6 d后再次行清宮術清出妊娠物。妊娠物完全清除干凈后陰道流血量均明顯減少，術后陰道流血在3~10 d內完全干凈。

2.2 術后血hCG下降情況 栓塞介入及藥物治療后，血hCG平均每2~3 d呈對半下降，清宮完全后下降更迅速，半數2~3 d內呈對數下降。30例患者中27例患者血hCG均在術后9~21 d內降至正常。另3例患者失訪。

2.3 術后病檢結果 將治療過程中陰道流出組織及清宮術中刮出物送病檢，均可見絨毛組織，支持臨床診斷。

2.4 并發癥 本組30例患者中均未出現嚴重并發癥，僅3例有輕微惡心，4例有低熱，4例有輕微下腹隱脹痛，均在術后1周內自行消失。

2.5 治療效果 經上述治療后所有患者均保守治療成功，無一例行剖腹或腔鏡手術者，均成功保留生育功能，無一例因此切除子宮者，經隨訪，27例患者術后28~50 d月經復潮，另3例失訪。住院時間7~18 d。

3 討論

3.1 CSP形成原因 CSP的致病因素和發病機制至今仍不是很明確，目前普遍認為是手術不當損傷子宮內膜、子宮肌層、切口愈合錯位以及感染、血腫等因素，不同程度地增加了瘢痕子宮妊娠的危險性[3]。剖宮產切口瘢痕組織缺乏蛻膜反應，胚胎在該處著床后其滋養層侵蝕性破壞性生長入瘢痕組織內，容易形成胎盤植入；切口瘢痕組織局部血管和肌層難以隨著胚胎發育而生長，容易導致胚胎早期發育障礙和死亡。故多數患者有陰道不規則流血癥狀。

3.2 診斷方法 CSP最主要的診斷依據是超聲檢查尤其是陰道彩超結果。其超聲診斷標準[4]為：(1)滋養層在子宮前壁和膀胱之間定位；(2)子宮腔的中上段沒有孕囊，但在子宮峽部，尤其是子宮前壁下段出現膨隆，在宮腔下段前壁出現孕囊或混合回聲區；(3)子宮矢狀面可探查到羊膜囊，并且在胎囊和膀胱之間，連續出現子宮肌層的缺乏。本組資料中所有患者，除了依靠病史、體征、化驗和病檢結果外，主要靠彩超結果確診。

3.3 子宮動脈栓塞聯合藥物治療的優越性 CSP的治療方法，目前報道的有藥物、子宮動脈介入、栓塞及手術治療等。氨甲喋呤是葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶具有很強的親和力，與其競爭性結合，阻礙葉酸還原為四氫葉酸，從而阻礙DNA的合成，干擾RNA、蛋白質的合成，使CSP的滋養細胞分裂受阻，胚胎發育停止而死亡。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，與內源性孕酮競爭受體，產生較強的抗孕酮作用，使絨毛和脫膜組織變性壞死，釋放內源性前列腺素，導致促黃體生成素下降，黃體萎縮，從而使胚胎壞死，吸收。但資料表明，單獨應用藥物治療效果不顯著，且時間長，治療過程中還有大出血的危險[5]。子宮動脈栓塞快速、安全，可清楚顯示出血的血管，準確的進行栓塞，并可保留子宮，對危重的出血患者不失為值得選用的應急止血手段。由于其良好的止血功能，明顯減少了清宮術中出血的可能，盡可能的避免了切除子宮，為患者保留子宮及生育功能提供了保障。但由于其沒有直接的殺胚作用，有報道認為，單獨使用效果并不穩定[6]，尤其對孕囊活力強，術前查血hCG明顯升高、彩超提示局部血流異常豐富的患者，仍無法達到理想的止血效果。本組病例中，將上述方法聯合應用，同時發揮了藥物的殺胚作用和栓塞的止血作用。其中氨甲喋呤子宮動脈灌注栓塞提高了CSP局部血藥濃度，提高了殺胚效果。雙側子宮動脈栓塞可延長CSP妊娠局部藥物作用時間，使胚胎發生缺血缺氧打擊促進其死亡。同時使用米非司酮片口服，進一步促使胚胎死亡吸收排出。經上述治療后2~7 d內行清宮術，術中出血明顯減少，清宮術的難度和風險明顯降低，保留了患者的子宮和生育能力。綜上所述，氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞聯合米非司酮口服治療具有微創、安全、有效，并發癥少等優點，避免了手術切除子宮的嚴重后果，易為患者及家屬所接受，達到了良好臨床效果。可作為清宮術前首選的治療方法。

[1]韓肖燕，向陽，馮鳳芝，等.腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠4例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25(3):239-240.

[2]單瑩，范光升，金力.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，22(2):131-132.

[3]蔣萍，許虹，申彥杰，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析[J].中國實用醫藥，2010，5(12):188-189.

[4]劉強志，彭芝蘭，楊太珠.超聲在診斷和治療剖宮產切口部位妊娠中的臨床價值[J].臨床超聲醫學雜志，2008，8(2):95-97.

[5]范光升，劉欣艷，金力，等.介入技術在終止剖宮產術后子宮下段瘢痕早期妊娠的應用[J].中國計劃生育學雜志，2005，119(9):546.

[6]Sugawara J，Senoo M，chisaka H，et al.Successful conservation treatment of cescrean scar pregnancy with uterine artery embolization[J].Tohoku J EXP Med，2005，206(6):261-265.