腹部外科手術麻醉管理的體會

王松

腹部外科主要為腹腔內臟器質性疾病的手術，腹腔內臟器官的主要生理功能是消化、吸收、代謝，清除有毒物質和致病微生物，參與機體免疫功能，分泌多種激素調節消化系統和全身生理機能。因此，消化器官疾病必然導致相應的生理功能紊亂及全身營養狀態惡化[1]。為保證手術麻醉的安全性，減少術后并發癥，麻醉前應根據患者病理生理改變以及伴隨疾病的不同，積極調整治療，以改善全身狀況，提高對手術和麻醉的耐受性。筆者總結所在醫院麻醉科2009年2月-2012年2月276例腹部手術臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料選自筆者所在醫院麻醉科2009年2月-2012年2月276例腹部手術臨床資料，其中男147例，女129例。最小年齡5歲，最大年齡67歲，平均年齡(35.6±6.6)歲。胃部手術97例，腸道手術 87例，肝臟手術12例，膽囊手術11例，胰腺手術10例，肛門手術39例，血管手術20例。

1.2 麻醉方法 根據患者手術大小和患者實際情況，分別采用全麻、連續硬膜外麻醉等方法。術前與患者及家屬良好的溝通以及有效的術前胃腸道管理，是保證手術成功的關鍵。

2 結果

本組276例患者麻醉均取得良好的麻醉效果，順利完成手術，無任何并發癥。術后患者蘇醒好。

3 討論

腹部外科以急腹癥為多見，如胃腸道穿孔、腹膜炎、急性膽囊炎、化膿性阻塞性肝膽管炎、膽汁性腹膜炎及肝、脾、腸破裂等，病情危重，需急診手術。麻醉前往往無充足時間進行綜合性治療[1]。急腹癥手術麻醉的危險性、意外以及并發癥的發生率，均比擇期手術為高。因此，麻醉醫師應盡可能在術前短時間內對病情作出全面估計和準備，選擇適合于患者的麻醉方法和麻醉前用藥，以保證患者生命安全和手術順利進行，這是急腹癥麻醉的關鍵所在。

肥胖、嚴重腹脹、大量腹水、巨大腹內腫瘤患者，當術中排出大量腹水、搬動和摘除巨大腫瘤時，腹內壓容易驟然下降而發生血流動力學及呼吸的明顯變化。因此，麻醉醫師應依據病情做好防治，并避免發生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。腹內手術中牽拉內臟容易發生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和膈肌抽動，不僅影響手術操作，且易導致血流動力學劇變和患者痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手術麻醉不可忽視的問題[2]。嘔吐誤吸或返流誤吸是腹部手術麻醉常見的死亡原因。胃液、血液、膽汁、腸內容物都有被誤吸的可能。一旦發生，可導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不張等嚴重后果，麻醉時應采取有效的預防措施[3]。腹腔內臟器官受交感神經和副交感神經雙重支配，內臟牽拉反應與此類神經有密切關系。

胃腸道疾病，特別是惡性腫瘤患者，術前多有營養不良、貧血、低蛋白血癥、浮腫、電解質異常和腎功能損害。麻醉前應盡力予以調整，以提高患者對手術、麻醉的耐受性，減少術后并發癥[2]。消化道潰瘍和腫瘤出血患者多并存貧血，如為擇期手術，血紅蛋白應糾正到100 g/L以上，血漿總蛋白60 g/L以上，必要時應予以小量多次輸血或補充白蛋白。消化道疾病發生嘔吐、腹瀉或腸內容物潴留，最易發生水、電解質及酸堿平衡紊亂，出現脫水、血液濃縮、低鉀血癥，上消化道疾病易出現低氯血癥及代謝性堿中毒；下消化道疾病可并發低鉀血癥及代謝性酸中毒等[4]。長期嘔吐伴有手足抽搐者，術前術中應適當補充鈣和鎂。為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術后腸功能恢復，對幽門梗阻的患者術前應常規洗胃；胃腸道手術宜常規行胃腸減壓。麻醉前用藥需根據麻醉方式和病情而定。對飽胃及可能嘔吐者，應避免用藥量過大，以保持患者的意識和反射。

胃十二指腸手術：硬膜外阻滯可經T8~9或T9~10間隙穿刺，向頭側置管，阻滯平面以S4~Ll為宜。為清除內臟牽拉反應，進腹前可適量給予氟芬或杜氟合劑，或哌替啶及東莨菪堿。上腹部手術的阻滯平面不宜超過T3，否則胸式呼吸被抑制，膈肌代償性活動增強，可影響手術操作[3]。此時，如再使用較大量鎮痛鎮靜藥，可顯著影響呼吸功能而發生缺氧和二氧化碳蓄積，甚至發生意外。因此，麻醉中除應嚴格控制阻滯平面外，應加強呼吸監測和管理。腹部手術選用全麻時，宜選擇麻醉誘導快、肌松良好、清醒快的麻醉藥物。肌松藥的選擇及用藥時間應合理掌握，需保證進腹探查，深部操作，沖洗腹腔及縫合腹膜時有足夠的肌肉松弛，注意藥物間的相互協同作用，加強呼吸、循環、尿量、體液等變化和維護水、電解質，酸堿平衡的管理[3]。

結腸手術：右半結腸切除術選用連續硬膜外阻滯時，可選T11~12間隙穿刺，向頭側置管，阻滯平面控制在T6~L2。左半結腸切除術可選T12~L1間隙穿刺，向頭側置管，阻滯平面需達T6~S4。進腹探查前宜先給予適量輔助藥，以控制內臟牽拉反應。選擇全麻使用肌松藥時，應注意與鏈霉素、新霉素、卡那霉素或多粘菌素等的協同不良反應(如呼吸延遲恢復)。結腸手術前常需多次清潔洗腸，故應注意血容量和血鉀的變化[2]。嚴重低鉀血癥可導致心律失常，術前數小時應復查血鉀，麻醉中需有心電圖監測。

[1]陳奇涵.老年上腹部手術實施硬膜外阻滯并靜脈復合麻醉的臨床分析[J].中國現代醫生，2011，4(6):73-74.

[2]李宇，吳柳青，黃日勝.老年患者全身麻醉腹部手術后并發肺部感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(12):66-67.

[3]張麗榮，孫德峰，劉冰.羅哌卡因與布比卡因用于腹部手術的麻醉效果比較[J].中國現代藥物應用，2011，5(7):45-46.

[4]王明山，王玲，馬福國，等.經皮穴位電刺激對上腹部手術患者七氟烷麻醉的影響[J].中國疼痛醫學雜志，2011，17(7)：77-78.