對冠狀動脈慢血流現象并高尿酸水平患者干預作用的意義研究

劉繼烈

近年來隨著冠狀動脈造影的普及，冠狀動脈慢血流現象逐漸被熟悉。但是對產生這一現象的原因，目前還不是太清楚，治療亦處于研究階段。本研究旨在探討冠狀動脈慢血流現象對心絞痛并高尿酸水平患者及其干預作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月-2011年9月有心絞痛癥狀擬診冠心病于本院行冠狀動脈造影，結果顯示心外膜冠狀動脈無明顯狹窄、夾層、血栓、動脈瘤、心肌病、瓣膜病并有高尿酸水平的病例40例，其中男28例，女12例；伴高血壓10例，糖尿病8例，吸煙21例。隨機分為治療組和對照組各20例。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)臨床有胸痛或心絞痛病史；(2)經選擇性冠狀動脈造影檢查證實冠狀動脈無狹窄，將冠脈血流僅為TIMI2級或以下的患者定義為慢血流。

1.2.2 排除標準 具有嚴重的冠狀動脈狹窄、冠狀動脈成型術后、冠狀動脈造影術中冠狀動脈內氣體栓塞、冠狀動脈痙攣、冠脈內血栓、冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、心肌橋、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常、充血性心力衰竭、高血壓控制不良(收縮壓>160 mm Hg或舒張壓>120 mm Hg)、血糖控制不佳(空腹血糖>11.1 mmol/L)、肝腎功能不全、結締組織病等的患者排除在本研究之外。

1.3 治療方法 對照組在飲食調節、戒煙、戒酒的基礎上，根據需要常規給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類藥等治療；治療組在對照組基礎上給予苯溴馬隆50 mg/d，治療半年。

1.4 心絞痛臨床癥狀療效評定標準 參照全國中西醫結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的標準。顯效：勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低兩級；原為Ⅰ~Ⅱ級者心絞痛基本消失，不用硝酸甘油；非勞力型心絞痛，癥狀消失或基本消失，心絞痛發作每周不多于2次，基本不用硝酸甘油。改善：勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低Ⅰ級，硝酸甘油減用一半以上；原為Ⅰ級者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油；非勞力型心絞痛，治療后心絞痛次數及硝酸甘油用量減少一半以上。基本無效：癥狀及硝酸甘油用量無改變，或雖有所減少，但未達到改善程度者，并監測肝腎功能。

1.5 觀察指標 空腹12 h抽取患者清晨靜脈血，用全自動生化分析儀測定尿酸，治療半年后復查尿酸水平并觀察有效率及再住院率。

1.6 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以(s)表示，采用t檢驗，計數資料以構成比或百分比表示，采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后尿酸水平變化情況 治療組治療前后尿酸水 平 分 別 為 (428.35±43.22)μmol/L、(302.54±39.45)μmol/L， 對照組治療前后尿酸水平分別為(426.41±42.56)μmol/L、(367.23±38.44)μmol/L，兩組治療前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后治療組較對照組改善更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 心絞痛改善情況 治療組顯效14例，有效5例，無效1例，總有效率95.0%；對照組顯效8例，有效5例，無效7例，總有效率65.0%；治療前后兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 再住院率 隨訪半年，對照組因心絞痛再次入院者6例(30.0%)，治療組1例(5.0%)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

冠狀動脈慢血流現象(coronary slow flow phenomenon)是指除外嚴重的冠脈狹窄、痙攣、氣體栓塞，溶栓治療后，冠狀動脈成形術后等，在冠狀動脈造影中沒有發現冠狀動脈存在明顯病變，遠端血流灌注延遲的現象。迄今為止，冠狀動脈慢血流現象已發現近30年，但關于慢血流的病理生理機制至今仍不明確，目前普遍認為與冠脈微血管功能異常、內皮功能障礙、血小板功能失調、冠狀動脈粥樣硬化等有關。慢血流現象可能是一種缺血性心臟病的新的發病機制，它既代表了動脈粥樣硬化和內皮功能失調的早期階段，同時也提示微血管功能失調。血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的啟動因素。動脈粥樣硬化發展過程中，內皮功能損傷早于冠狀動脈造影異常及臨床癥狀出現。因此，內皮功能異常的檢測是重要的早期診斷指標[1]。冠狀動脈血流緩慢導致心肌血液灌注不足，心肌缺血、缺氧，導致無氧代謝加強，引起心絞痛的發作。

尿酸是人體內外源性(飲食)和內源性嘌呤代謝的最終產物，主要在肝臟和腸道經過黃嘌呤脫氫酶和黃嘌呤氧化酶、氧化次黃嘌呤、黃嘌呤形成終產物尿酸。尿酸的形成往往伴有大量氧自由基、過氧化氫等活性氧(ROS)的生成。ROS對機體組織結構和細胞信號轉導有明確的損傷作用。尿酸增高，尿酸結晶易析出而沉積于血管壁，直接損傷血管內膜，引起內膜的炎癥反應。在炎癥過程中，機體的巨噬細胞可分泌細胞因子作用于肝細胞，使之分泌CRP，從而CRP增高。CRP可通過激活補體系統而介導血管內皮壞死，促進巨噬細胞等炎癥細胞進入血管內皮，從而進一步促進動脈粥樣硬化的形成和發展[2]。尿酸可能通過損傷內皮功能，激活血小板、促進血小板黏附、溶解、促進血栓形成，增加氧化應激、促進氧化低密度脂蛋白及脂質過氧化及促增殖和促炎作用，從而促使動脈粥樣硬化發生等機制增加或導致心血管疾病發生[3]。崔小波等[4]經過6年的隨訪發現，血尿酸升高是發生心血管事件的獨立預測因子，因此，降低血清尿酸水平，對于預防動脈粥樣硬化具有十分重要的意義。

冠狀動脈慢血流現象可能是冠狀動脈粥樣硬化的一種早期表現，有效地預防動脈粥樣硬化，會對冠狀動脈慢血流現象患者帶來益處。高尿酸血癥會損害血管內皮功能，加速冠狀動脈粥樣硬化的速度，降低血尿酸水平，會減輕高尿酸血癥對冠狀動脈的損害，從而改善這部分患者的心絞痛癥狀。本研究顯示，兩組治療前后尿酸水平差異有統計學意義(P<0.05)，并且治療組總有效率95.0%，對照組總有效率65.0%，治療組住院率30%，對照組住院率5%，治療前后組間比較差異均有顯著性(P<0.05)，說明降低患者的血清尿酸水平，對于控制冠狀動脈慢血流現象患者的臨床癥狀是有效的。目前，冠狀動脈慢血流現象的治療還缺乏十分有效地手段，本研究結果顯示，針對心血管疾病的危險因素進行有效的糾正，不失為治療冠狀動脈慢血流現象，改善其愈后的一種策略。

[1]程訓民，何國祥，仝識非，等.冠狀動脈造影顯示造影劑排空滯緩段的血管內超聲研究[J].心肺血管病雜志，2005，24(4):193-195.

[2]Yeh E T， Anderson H V， Pasceri V， et al. C-reactive protein linking inflammation to cardiovascular complications[J]. Circulation，2001，104(9):974-975.

[3]Johnson R J. Uric acid and diet-insights into the epidemic of cardiovascular disease[J]. N Eng l JM ed，2004，350(10):1071-1073.

[4]崔小波，李強，牛丕業，等.北京市部分公共場所吸煙與二手煙暴露情況研究[J].心肺血管病雜志，2009，15(28):50-52.