肺栓塞10例誤診原因分析

戎菊文

我院自2002年4月至2010年7月共收治肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者12例，其中首診誤診10例，現將診治體會及誤診原因報告如下。

1 病歷資料

1.1一般資料 10例患者均為住院患者，患者男7例，女3例，年齡52～76歲，平均年齡62歲。

1.2臨床癥狀體征 所有患者入院時均有不同程度的呼吸困難，咳嗽6例，胸痛3例，休克1例，其中5例有冠心病病史，3例有慢性阻塞性肺疾病病史，4例有下肢靜脈曲張迂曲。

1.3實驗室及影像檢查 胸部X線:3例雙肺紋理增多，2例單側肋角線，2例有浸潤，1例右下肺動脈干增粗，2例正常。8例行胸部CT檢查(5例平掃，3例平掃加增強)其中2例陰性，4例有充盈缺損，單側少量胸腔積液2例。血氣分析:PaO2＜80 mm Hg 9例，PaCO2＜35 mm Hg 6例。5例行超聲心動圖檢查:3例有中度以上肺動脈高壓，1例有右室肥大，1例發現有房內血栓。心電圖異常8例:SⅠQⅢTⅢ 1例，竇性心動過速5例，有ST-T改變者4例，右束支傳導阻滯4例，心律失常4例。D-二聚體10例均高于正常。4例下肢靜脈超聲有2例發現深靜脈血栓形成。

1.4誤診疾病 本組中誤診為肺心病3例，胸膜炎2例，急性前壁心肌梗死1例，肺炎、氣管炎3例，心功能不全1例，誤診時間2～10 d。

1.5轉歸 全部病例確診前均采取一般性綜合治療。確診后予以溶栓、抗凝治療。4例靜脈滴注尿激酶100萬U，同時給予阿司匹林300 mg/d，3 d后改為100 mg/d，低分子肝素皮下注射5000萬U，2次/d，共一周，以后口服 華法林，效果滿意。2例未溶栓，皮下注射低分子肝素5000 U，2次/d，共1周，以后口服華法林，呼吸困難改善。2例死亡。2例轉上級醫院確診為肺栓塞，治療均好轉。

2 討論

PE缺乏特異性臨床表現，常規檢查也無診斷的金標準，其誤診、漏診率高，未經及時治療的PE死亡率也高。PE的臨床表現復雜多樣，起始癥狀的嚴重程度亦有很大差異，可從無癥狀到血流動力學不穩或猝死。臨床表現多樣:①、呼吸困難，氣促為最常見的癥狀80% ～90%;②胸痛40% ～70%;③暈厥11% ～12%，可為惟一或首發癥狀;④咯血11% ～30%，常為少量;⑤心悸10% ～18%;⑥咳嗽20% ～37%;⑦煩躁不安、驚恐55%。體征:呼吸急促占70%，心動過速占30% ～40%，嚴重時血壓下降甚至休克、紫紺10% ～16%，低熱43%，頸靜脈充盈或搏動12%，肺部濕性啰音18% ～51%，胸腔積液24% ～30%，肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂23%，P2＞A2，三尖瓣區可聞及收縮期雜音［1］。誤診原因是對肺栓塞缺乏認識，仍停留在既往的胸痛，咯血，呼吸困難等典型癥狀上，而“三聯征”常不多見，僅見于約20%的患者［2］。由此可見怎樣提高PE的診斷水平水是一個急需解決的問題，尤其在設備不全的基層醫院。肺栓塞的繼發危險因素是后天獲得的，易引起發生靜脈血栓癥的多種病理生理異常，包括下肢靜脈曲張或其他部位有深靜脈血栓形成、骨折、創傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥或長期臥床等。這些危險因素可單獨存在，也可同時共存、協同作用。如存在以上危險因素并出現下列任何表現之一時應想到肺栓塞的可能性:①突然出現的咳嗽、咯血、氣短、胸痛、虛脫、心動過速、暈厥等循環系統癥狀;②心臟病的患者出現不能解釋的發熱，尤其對抗生素無效的;③長期臥床患者出現特殊性的肺炎;④心臟病患者出現不能解釋的右心衰竭時;⑤心臟病患者突然出現心動過速，洋地黃治療無效。如出現以上臨床表現時應及時安排相應檢查。結合本組病例，PE的臨床表現及實驗室檢查包括(心臟超聲動圖、心電圖、胸部X線、血氣分析、下肢靜脈超聲、D-二聚體)都是非特異性的，任何單獨一項的診斷價值都很有限，因此心電圖、胸片、血氣分析和D-二聚體等的聯合檢查可作為PE的初步篩選手段，以減少PE的漏診。確診檢查包括螺旋CT、肺通氣/灌注掃描、磁共振顯像和肺動脈造影，其中一項陽性即可診斷。肺動脈造影雖是診斷PE的金標準，敏感性約為98%，特異性為95% ～98%，但為有創檢查，目前僅用于復雜病例的鑒別診斷及獲得血流動力學資料。核素肺通氣/灌注掃描，因其無創性和經過廣泛臨床試驗而在PE診斷中起著核心作用，尤其對檢出外圍PE有優勢，但不能直接顯示栓塞的解剖部位及形態，使PE得診斷受到限制。螺旋CT最大特點是無創、診斷率高，目前可代替肺動脈造影，作為一線檢查方法，缺點為不能提供血流動力學資料，對肺段以下的外圍肺栓塞診斷有困難，仍需結合肺核素顯像檢查［3］。

總結誤診原因:①基層臨床對肺栓塞認識不足，重視不夠，對肺栓塞的發病因素、臨床表現缺乏足夠的認識和警惕，錯誤地認為肺栓塞是一種少見疾病。②起病隱匿，癥狀多種多樣，缺乏特異性。③詢問病史查體不認真，分析不全面，沒有抓住疾病的本質，如不能解釋的呼吸困難和氣促，活動后暈厥等。④合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺心病、心力衰竭、冠心病掩蓋了肺栓塞的癥狀。⑤基層醫院缺乏特殊的檢查設備。對于缺乏特殊檢查設備的基層醫院醫生更應提高對PE的認識，對X線胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖應動態觀察，減少漏診、誤診。

［1］程顯生.肺栓塞的臨床表現與初步診斷.中華心血管病雜志，2001，29(5):262.

［2］陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社.2009，5.

［3］胡大一.心血管內科學高級教程.人民軍醫出版社，2010，11.