腹外斜肌腱膜肌肉瓣低張力修補腹股溝疝的手術探討

黃偉光

1 臨床資料

筆者于3年前診治1例女性丙肝合并腹水，左腹股溝，股前區巨大囊腫患者。術前CT診斷腹股溝囊腫。術中診斷腹股溝斜疝，疝內容物為腹水。術中游離囊腫時橫斷腹股溝韌帶，腹壁肌肉與腹直肌交接15 cm左右時，發現囊腫與腹腔相貫通。剪開囊腫排出腹水及疝內容物1500 ml，切除多余疝囊結扎。此時腹壁肌肉瓣成自然下垂成旋轉狀肌肉瓣，自然完全修補充填腹股溝區巨大缺損。逐層縫合后痊愈出院，隨訪患者無復發。

回顧病例的治療經過，對腹股溝管修補方法打開新的思路。將腹壁肌肉成旋轉肌瓣充填腹股溝缺損，術中損傷較大。利用腹內斜肌弓狀緣即聯合腱做門字形矩狀肌肉瓣向下翻轉修補用則疝切口即可滿足術野操作，且術中損傷輕微，容易被患者和醫者接受。

2 歷史回顧

腹股溝疝修補術，歷經近200年的演變，從BASSINI，MCVAY，SHOULDICE等到醫用材料的應用，方法日趨完美，效果日臻完善。而縱觀其術式演變，均局限在腹股溝管內的筋膜組織上做文章，忽略了強大的肌肉組織的修復功能。僅注重了筋膜，補片修復后張力的變化。本術式針對聯合腱進行開發利用，有必要對相關的解剖進行溫習。

3 相關的腹股溝管局部解剖

腹股溝管的上壁主要由腹內科肌的弓狀緣(聯合腱)組成，在較小程度上也有腹橫肌的最下份纖維參與。腹內斜肌的弓狀緣一般從上方與精索及精索內筋膜直接毗鄰，若此弓狀緣甚高，將會在弓狀下緣與精索及其精索內筋膜之間留有間隙。與下壁腹股溝韌帶之間的距離會更大。在疝的手術中經常可見腹股溝管后壁由腹橫筋膜和腹股溝鐮組成。其中腹股溝鐮只在后方與深環及皮下環之間精索及其被膜的內側1/3相毗鄰。如果腹股溝鐮發育不佳，后壁側僅有腹橫筋膜構成。SHOULDICE 法疝修補正是利用髂恥束與腹股溝韌帶的連續縫合，加強腹股溝管后壁達到低張力治療目的。腹股溝管上壁和后壁的發育不良，退化，腹橫筋膜和髂恥束的分離，造成腹股溝管區域相對薄弱成腹股溝疝發基礎。為彌補和改進腹股溝管區域的缺損，誕生了以BASSINI氏為代表的有張力性術式，以補片為代表的無張力疝修補術。

利用聚氟乙烯材料制作的各式補片所進行的無張力性疝修補術，顛覆了傳統的疝修補術。但在帶來完美療效的同時加重了經濟上的負擔。

4 腹外斜肌腱膜肌內

瓣設計應用。

4.1切開腹外斜肌腱膜，向上游離足夠距離的腹內斜肌弓狀下緣顯露的髂腹股溝神經加以保護。

4.2游離精索分離疝囊，做相應處理后測量后壁缺損范圍，設計門字形矩形肌瓣兩端長度及寬度。即聯合腱需向下翻轉肌肉的范圍。

4.3在腹內斜肌近腹直肌鞘處，相當于外環垂直水平(剛好覆蓋恥骨梳和陷窩韌帶水平)，電刀切斷肌纖維所需高度，厚度根據聯合腱的情況取1/2為好。內環水平同法處理聯合腱。兩斷端間水平向下翻轉游離至弓狀緣成矩形肌瓣，覆蓋腹股溝管后壁前方。邊緣分別與恥骨梳韌帶，陷窩韌帶，腹股溝韌帶，鞘狀突或疝囊結扎術結節縫合固定，肌肉切割面止血后與腹外斜肌膜多處縫合成無張力腱膜肌內瓣，將精索在其表面復位后逐層縫合。

5 討論

腹外斜肌腱膜肌肉內瓣的設計，具有無張力，就地取材，損傷輕微不改變傳統切口的特點。通過整形手法在組織結構上改變了腹股溝管的解剖，通過對精索的異地安置，使腹壁的完整性得以加強。對腹股溝缺損的重建是一種新的嘗試。但目前臨床應用病理偏少，在肌肉瓣筋膜化，退化方面，對髂膜下神經，髂腹股溝神經功能的影響，血運方面的變化，腹壓承受能力測試方面還缺少臨床和理化方面指標。值此謹想起拋磚引玉的作用，讓更多同仁為此而去進一步完善。