鼻內鏡下治療難治性鼻出血51例

鄔新明

鼻出血為耳鼻咽喉科常見急癥之一，出血的原因很多，以局部原因多見。鼻出血診斷并不困難，但對于鼻腔深部出血的患者，要迅速而有效的止血并不容易。長期以來傳統的治療方法多采用凡士林紗條行前、后鼻孔鼻腔填塞，增加患者痛苦，且止血效果常不理想，多需反復填塞，易導致鼻腔感染等并發癥的出現。據“常規鼻內鏡檢查未發現出血點，并經規范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血”，稱之為難治性鼻出血［1］，亦有人稱為頑固性鼻出血、隱蔽性鼻出血等。我科自2009年8月至2011年10月共收治51例難治性鼻出血患者，經鼻內鏡下電凝和(或)局部填塞治療，獲得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 51例患者中，男27例，女24例，年齡32～72歲，平均48.3歲，均為單側鼻腔出血，15例(29.4%)患者有高血壓病史或入院后診斷為高血壓病。所有患者均排除凝血功能障礙等血液系統疾病。48例經鼻內鏡檢查發現有明確出血點，其中嗅裂鼻中隔部26例(51%)、下鼻道頂部17例(33.3%)、中鼻道后部7例(13.7%)，部位不明者1例(2%)。

1.2方法 患者入院后作常規檢查及全身狀況評估，如有休克、高血壓危象等可危及生命之病癥，先抗休克及控制血壓，如患者伴有活動性鼻出血，同時處理鼻出血。所有患者均在局麻下進行，取仰臥位，用地卡因/腎上腺素棉片充分收縮，麻醉鼻腔黏膜。應用吸引器開路，鼻內鏡下尋找出血點，依次檢查嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭動脈供血區，鼻中隔后段、下鼻道，找到后予電凝再行止血紗布、Merocel高膨脹止血棉(美國Medtronicxomed公司生產)行鼻腔填塞，未找到出血點的患者對可疑出血部位行填塞或觀察不予填塞，等待下次出血后立即行鼻內鏡檢查，再行電凝及填塞治療。

2 結果

51例患者中，42例予以雙極電凝燒灼+止血紗布+Merocel填塞(82.4%)，其中40例1次治愈;5例予以止血紗布+凡士林紗條 +Merocel填塞(9.8%)，其中3例1次治愈;4例予以止血紗布+Merocel填塞(7.8%)，其中3例1次治愈。電話隨訪3個月，1次治愈46例(90.2%)，2次治愈5例(9.8%)，無1例出現鼻中隔穿孔等并發癥。

3 討論

首先，在暴露術野方面，因為難治性鼻出血患者經鼻腔填塞等治療后鼻黏膜多腫脹，常有擦傷而出血創口出血，需用含較高濃度腎上腺素液的地卡因棉片行鼻黏膜麻麻醉，我們常用25 ml1%地卡因液體中加腎上腺素4支，這一劑量不會引起心血管系統有意義的變化［2］。術前充分收縮鼻黏膜，對于尋找出血點至關重要，而順利找到出血點，是治愈鼻出血的關鍵。如遇鼻道狹窄患者，我們常行鼻甲骨折移位或采用直徑1.7 mm內鏡下尋找出血點。

其次，對于出血點的判斷。如患者出血較劇，需用大號的吸引器迅速吸除鼻腔殘留血塊，根據血流方向大致判斷出血區域，再換用小號的吸引器至較狹窄區域尋找出血點。因患者仰臥位，血流自前往后流，我們通常以中鼻甲后端為標志，觀察血流位于鼻道側還是嗅裂側，再逆血流方向邊吸邊尋找出血點，常能找到出血源頭。對于有些鼻出血時伴有內眥部出血的患者，常常為下鼻道頂靠近鼻淚管開口處出血，應重點檢查該部位。以上出血多為動脈性出血，動脈性的出血點局限，通常高出周圍黏膜，呈“火山口”樣出血點，出血呈搏動性，嚴重者可如小噴泉狀，而由黏膜糜爛引起的出血，其出血范圍彌散，特別是經前鼻孔填塞后，鼻腔黏膜呈擦傷樣改變，我們需仔細判斷，如誤認為鼻腔原發出血點處理，易導致治療失敗。

對于電凝后的鼻出血創口，我們常規用止血紗布敷貼其表面。止血紗布應用在鼻出血電凝止血后填塞，可起著壓迫止血作用，在創面表面形成保護性的凝膠，促進傷口愈合［3］。止血紗布為可吸收材料，不需取出，所以還可避免抽鼻腔填塞物時與傷口摩擦引起的再次出血。

嗅裂鼻中隔區域的出血有時因出血點位置過高，還有一些下鼻道頂壁出血而下鼻道較為狹窄，下鼻甲骨較堅實的患者，電凝較為困難，我們常用吸引器先將出血點的栗粒狀突出部位搔刮平整，再用止血紗布行局部填塞，再予以細小凡士林紗條加壓止血紗布，總鼻道再填以Merocel以固定上述填塞物，Merocel高膨脹止血棉質地柔韌，對鼻腔黏膜刺激損傷小，不影響局部血循環，填塞后鼻腔局部疼痛及頭痛、反應性水腫等癥狀較輕［4］，以后拔除Merocel止血綿時，有止血紗布相隔，不與出血部位摩擦，也從一定程度上減少了再次出血的幾率，這些患者雖未行電凝治療，也常能獲得良好療效。

上述病例中其中有1例患者表現為左側鼻腔反復短暫出血3月，外院多次行鼻腔填塞，考慮左側利特爾區黏膜糜爛，后經兩次該區域的微波治療仍不能治愈。我科收入住院后排除高血壓病等內科疾患，發現患者每次出血為凌晨2、3點鐘，出血發作時立即檢查出血又停止，出血為每次持續約10數秒鐘。我們考慮為左側鼻腔隱蔽區域出血，予以止血紗布行左側嗅裂區、左側中鼻道后總鼻道再填以Merocel后治愈，電話隨訪3月未再出血。所以，鼻內鏡下電凝止血和(或)鼻腔填塞綜合治療鼻出血是一種安全、有效的止血方法。

［1］楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5):360-362.

［2］王榮光，許庚，郭寶煌.鼻內窺鏡手術圖解.北京:解放軍出版社，1998:40-41.

［3］鐘庭彬，黃明燕，徐浩文.鼻內鏡下電凝止血結合填塞數字紗布治療難治性鼻出血療效觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(2):91-92.

［4］陳蘇桂，高雪萍.不同止血材料在鼻出血填塞中的應用及其生物學特性.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(32):6358-6360.