靜脈及持續腰池引流加鞘內注射治療顱內感染

郎福新

(山東省淄博市桓臺縣人民醫院 山東淄博 256400)

顱內感染是開顱手術術后常見的并發癥,亦是神經外科手術常見且難治的并發癥之一。雖然近年抗菌藥物研究發展較迅速,但因透過血腦屏障起到治療效果的藥物較少。所以僅通過靜脈用藥治療顱內感染起效慢,治療時間長,容易產生耐藥菌等諸多不利的情況。以致顱腦手術后顱內感染的致死率和致殘率仍較高。我科采用靜脈及持續腰池引流加鞘內注射萬古霉素、慶大霉素和地塞米松治療顱內感染,臨床療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2005年3月至2010年3月間顱腦手術后顱內感染病人24例。符合以下條件:顱腦手術后1周出現高熱、體溫持續在38℃以上;腦膜刺激征陽性;意識障礙進行性加重;腦脊液渾濁、白細胞計數500×106/L以上;腰穿治療3次以上無好轉者;腦脊液細菌培養陽性。患者年齡15～65歲。其中腦室系統出血15例,腦室內腫瘤3例,外傷性腦脊液漏2例腦室腹腔分流手術2例,橋小腦區腫瘤手術1例,三叉神經微血管減壓術1例。腦脊液細菌培養連續3次至少1次陽性,細菌菌種為銅綠假單胞菌7例,金黃色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌5例,大腸埃希菌3例,克雷伯桿菌2例,陰溝腸桿菌1例。

1.2 治療方法

懷疑感染的病人先行腰穿檢查腦脊液常規和細菌培養+藥敏,同時根據經驗靜脈應用抗菌藥物,選用頭孢曲松鈉(羅氏芬)和萬古霉素靜脈用藥。待結果出后,確診的病人腰穿置管,持續引流炎性腦脊液,24h的引流量在200～350mL左右,并鞘內給藥,選用萬古霉素20mg(配法:250mL鹽水中加入1g萬古霉素后抽出5mL,剩余的進行靜脈輸液)或慶大霉素2萬單位加入5mL鹽水,緩慢進行鞘內注射,最后注入地塞米松2mg,每日1次,每2～3d進行腦脊液檢查,致體溫正常、腦脊液連續3次陰性后即可拔管引流停止。引流時間6～10d,平均7d。鞘內注射5～16次,平均8次。

2 結果

24例病例中除1例腦室腹腔分流的病人不同意拔出分流管而只進行鞘內注射致炎癥不愈1年后死亡,其余23例病人全部治愈。存活者隨訪1～6個月,無一例再次發生顱內感染。1例注射慶大霉素的病人出現頭疼加重,肢體麻木感,未經治療自行緩解外,余病例均未出現明顯的并發癥。

3 討論

隨著醫療條件的改善及術前預防性應用抗生素,顱內感染率在開顱術后大大降低[1]。由于腦脊液是很好的細菌培養基和腦脊液的單項流動性等因素,顱內感染患者單純靜脈應用抗生素療效差,因此其亡率較高[2～3]。穿刺釋放腦脊液,可起到沖洗置換炎性腦脊液的作用,以縮短病程,促進患者痊愈[4]。但反復穿刺釋放腦脊液操作繁瑣且對重癥感染無效。我們的經驗是早期、足量及全身應用易通過血腦屏障的抗生素,如第三代頭孢菌素及萬古霉素和慶大霉素,待腦脊液檢查結果回后及時調整,同時采用腰蛛網膜下腔置管引流及鞘內注射。因萬古霉素不但能迅速透過正常血-腦脊液屏障,在腦膜發炎時則可滲入腦脊液并達有效抗菌濃度。對革蘭陽性菌有較強的殺菌作用。對多數革蘭陰性桿菌無效。而假單孢菌屬和腸桿菌引起顱內感染的比率較高,氨基糖苷類藥對顱內感染的大多數革蘭陰性菌有效。對銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌(不包括耐甲氧西林菌株)有較強的抗菌活性,所以選用慶大霉素。故革蘭陽性菌感染首先選用萬古霉素,革蘭陰性菌選用慶大霉素。金黃色葡萄球菌感染時甚至同時應用起到協同的作用。腦脊液的引流有藥物不可替代的作用。我們采用腰大池持續引流加鞘內注射有以下特點:創傷小,可作為反復鞘內注射和抽取腦脊液檢查的通道;引流量大,較少引流次數,減輕逆流感染,相對安全;可以動態觀察腦脊液性狀的變化;減少蛛網膜粘連;減輕腦水腫,減少甘露醇用量,減少藥物不良反應;帶管時間長,逆行感染幾率低。總之,靜脈及持續腰池引流加鞘內注射治療顱內感染,能迅速提高腦脊液有效的藥物濃度,及時引流腦脊液細菌和炎性腦脊液,顯著提高臨床治愈率。

[1]Ronan A,Hogg GG,Klug GI.Cerebrospinal fluid shunt infections in children [J].Pediatr Infect Dis,1995,14(9):782～786.

[2]刑玉斌,呂增春,朱士俊,等.醫院感染現患率調查報告[J].中華醫院感染學雜志,2000,10(4):262.

[3]柳國良,羅世棋,王濤.開顱術后顱內感染死亡原因及教訓[J].中華神經外科雜志,1995,11(5):228～229.

[4]葉志其,劉慧,楊建雄,等.腰蛛網膜下腔持續引流治療術后顱內感染的研究[J].中國微侵襲神經外科雜志,2006,11(5):204～205.