無張力疝修補術在腹股溝嵌頓疝中的應用

薛孟海

(唐河縣人民醫院普外科 河南南陽 473400)

腹股溝嵌頓疝是臨床常見的急腹癥,多發于老年男性,如果不及時救治會導致嵌頓內容物壞死,而引起嚴重并發癥。傳統嵌頓疝修補術具有疼痛感嚴重、病情易反復、術后恢復慢等缺點,給患者帶來較大的痛苦和較大的經濟負擔。近年腹股溝疝的治療方法臨床多采用無張力疝修補術,其手術技術的提高及應用材料的改進,使腹股溝嵌頓性疝的修補具有痛苦小、復發率低、術后恢復快的優勢[1]。我院對自2008年1月至2010年10月收治的28例腹股溝嵌頓疝患者進行無張力修補術,取得了良好的臨床療效,現將結果做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院近年收治的腹股溝嵌頓疝患者28例,均為男性,年齡23～76歲,平均57.4歲。斜疝21例,股疝6例,直疝1例。原發疝27例,復發疝1例。腹股溝疝病史1～21年,平均9.1年。本次發病嵌頓時間3～32h,平均16.8h。疝內容物分別為小腸13例,結腸3例,大網膜4例,小腸合并大網膜3例。2例大網膜壞死,行壞死網膜切除術。3例發現腸壞死,行腸部分切除腸吻合術。其中合并糖尿病5例,肝硬化腹水3例,中風2例,前列腺肥大18例,慢性支氣管炎14例,高血壓15例,心臟病10例。臨床癥狀表現為腹股溝區疼痛,部分患者表現為腹痛、惡心、嘔吐。按中華外科學會疝與腹壁外科學組的分類標準[2]:Ⅰ型8例,Ⅱ型17例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。

1.2 方法

1.2.1 材料 修片補片為意大利赫美公司產品,充填式定型產品為美國巴德公司生產。

1.2.2 手術方法 患者術前進行電解質紊亂糾正、抗生素抗感染及常規補液等治療。采用持續性硬麻外麻醉,取常規腹股溝疝切口,切開皮膚、皮下組織及肌鍵膜。解剖腹股溝管,找到并切開疝囊,切開疝囊時要防止其內容物滑出。仔細探察疝內容物,根據其活性做相應處理。若發現嵌頓的腸管較多,則需考慮防止出現逆行性嵌頓。切開疝囊后,要做好防護措施,防止疝液滲出造成切口感染。修補之前先用生理鹽水或抗生素進行術野暴露處沖洗。術中行大網膜及小腸切除,若無需切除則將其還納腹中,術中有必要則可進行內環口松懈。遠側疝囊切開即可,內環剪開者應做縫合重建術,切開的近側疝囊重建成一完整封閉的疝囊。將重建的近側疝囊經內環口內翻置入充填物,充填物的外置應完全進入內環口,進入后進行縫合大約4～5針。術后應用抗生素預防感染,一般應用3～5d。

2 結果

本組28例全部手術成功,術后28例均進行隨訪。隨訪6～18個月未復發。手術時間60～100min,平均76.8min。2例術后疼痛,經消炎止痛處理,1周后緩解。1例術后切口出現血腫現象,給予血腫處局部加壓制動,1周后即消失。尿潴留3例,對患者進行膀胱訓練,同時進行理療。留置尿管,訓練膀胱及進行理療后,在5d左右緩解。2例陰囊積液,經抬高陰囊、穿刺及理療后痊愈。無死亡病例。

3 討論

腹股溝嵌頓疝做為外科常見多發的急腹癥,病情發展十分迅速。若不能得到恰當的救治,疝內容物長時間置于外面不能回納時,可能并發腹膜炎甚至導致死亡。傳統治療方法并不主張一期修補[3],認為嵌頓疝導致組織感染及水腫發生的機率升高,所以手術只行疝囊高位結扎和解除嵌頓,這樣處理導致患者容易反復出現嵌頓疝,增加患者痛苦及經濟負擔。

無張力疝修補術與傳統手術相比可以用于臨床上各種腹股溝疝與股疝,具有手術適應證廣的特點;同時患者可在局麻下進行手術操作,手術不作廣泛的剝離,手術時間短,創傷性小,術后疼痛較傳統術輕微,因此,術后患者恢復快,住院時間短,并且術后并發癥發生率低,并發癥較輕微,通過對癥處理即可恢復,并且復發率低,減少患者痛苦及經濟負擔[4～5],與本研究結果一致。美國醫師協會確立的疝修補術的“金標準”,即無張力疝修補術。此手術方法克服了傳統手術對正常解剖的干擾,正常解剖層次的對合無任何干攏。且對合符合機體生理,不具有張力,從手術效果、術后恢復等各方面比較均優于傳統手術。同時,無張力疝修補術使用的材料為聚丙烯單絲編制,與組織具有良好的相容性,而且其網孔較大,直徑超過10μm,使細胞因子例如中性白細胞等能自由通過,具有較好的抗感染能力。

在進行無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝時,需要注意以下幾個問題[6～8]:(1)根據患者具體情況判斷是否應進行無張力疝修補術,若患者病史較長,要考慮嵌頓時間,同時判斷嵌頓部位腸管是否有壞死或嵌頓部位及腹股溝管周圍組織炎癥發生情況,若炎癥較重同時伴有局部腸管壞死等者,則不宜行無張力疝修補術。(2)外置物置入時,網塞應放置至腹橫筋膜平面并妥善縫合固定,無張力疝修補手術中使用的補片材料,均需與周圍組織做間斷縫合,內環口過小者,可酌情修剪內花瓣,總之手術成功的關鍵是盡量將補片平展放置,同時修補完善。(3)術后患者的恢復程度與術中是否能有效控制住感染密切相關。在手術中術者需更換手套和手術器械可以近感染降低,但是在腹膜的切開及放置修補材料時,仍不可避免的會發生污染,因此術前術后需給予抗生素2～3d,進行感染預防。術中需做好預防感染工作,需應用稀釋的碘伏沖洗切口。腹膜一經關閉后,馬上用碘伏液反復沖洗手術區。(4)大網膜嵌頓壞死的情況,一般需進行手術予以切除。術中需仔細分離網膜或腸管與疝囊壁黏連的位置,避免造成手術創傷。同時需清除局部壞死組織,防止炎性滲出。(5)縫線的關鍵時具有抗感染性,本研究應用的為單股不吸收合成同源線,此類縫線具有具有抗感染作用,同時有一定張力。

[1]鄭學智,陳長春.無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝22例分析[J].中國現代醫藥雜志,2008,10(2):98～99.

[2]中華外科學會疝與腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,42(14):834.

[3]李國照.無張力疝修補術在急性嵌頓性腹股溝疝中的應用[J].河南外科學雜志,2009,15(1):80～81.

[4]周林,譚群亞,高國棟.無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝25例[J].中國中西醫結合外科雜志,2009,15(2):137～138.

[5]李榮霖,陳杰,劉素君.局麻下無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝20例體會[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2010,4(2):84～86.

[6]鄭學智,陳長春.無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝22例分析[J].中國現代醫藥雜志,2008,2(10):98.

[7]鄭建農,李曉毅,黃煜崧.無張力疝修補術在治療腹股溝嵌頓疝23例臨床體會[J].貴州醫藥,2010,34(7):620～621.

[8]馬玉亮,唐黎明,任培土.開放式無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的體會[J].浙江實用醫學,2008,12(13):421.