結核性腹膜炎68例臨床分析

李向華

(大慶市第二醫院 黑龍江大慶 163461)

結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結核分枝桿菌(簡稱結核桿菌)感染引起的慢性、彌漫性腹膜感染,是目前臨床上最為常見的慢性腹膜炎,約占結核病的5%,僅次于肺結核和腸結核,近年發生率有增多的趨勢。本病可發生于任何年齡,但以20～40歲青壯年最為多見,其中尤以女性為多,男女之比為1∶2。由于本病常合并有腸系膜淋巴結核病、胃腸道結核、女性盆腔結核等,故又常統稱為腹部結核病。是常見的肺外結核,其臨床表現復雜多樣,診斷和鑒別診斷較為困難[1],誤診率高。現對我院2005年至2010年以來診斷的結核性腹膜炎68例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男23例,女45例,年齡15～68歲(平均41.5)歲。其中40歲以下49例(72.05%),病程8d～19個月(平均6.2個月)。有明確結核接觸史13例。

1.2 臨床表現

腹痛腹脹52例,盜汗50例,發熱43例,消瘦、乏力40例,腹瀉12例,便秘9例;腹瀉與便秘交替15例,食欲不振48例,貧血20例,閉經3例。黏液血便2例。體征:腹水57例,腹壁柔韌感51例,腹部壓痛60例,腹部包塊12例(其中2例合并腸梗阻);合并肺結核13例,胸腔積液15例,腸結核5例,胃結核1例,淺表淋巴結結核1例,心包結核2例(其中1例心包結核合并肺結核),子宮附件結核2例。

1.3 實驗室及輔助檢查

腹腔鏡檢查10例,9例確診,腹膜活檢和淋巴結活檢,檢查2例,2例確診。宮腔鏡子宮黏膜活檢2例,確診2例。腹水檢查59例,54例為黃色或草黃色混濁滲出液,2例為乳糜性,1例為淡血性,比重>1.018,李凡他試驗陽性,蛋白>30g/L者,細胞數>0.5×109/L48例,以淋巴細胞為主52例,腹水腺苷脫氨酶(ADA)檢查48例陽性(>33U/mL)。其中50例腹水涂片找抗酸桿菌2例陽性。腹部B超CT檢查均提示腹水,發現腹膜增厚25例,腸粘連8例,腸系膜淋巴結鈣化7例,腹腔包塊10例。PPD試驗強陽性35例。血沉增快52例。胸片及胸部CT發現肺結核13例,胸腔積液15例,有肺部鈣化點或鈣化灶者20例。結腸鏡檢查并活檢確診5例,胃鏡檢查確診1例。

1.4 確診方式

腹腔鏡檢查確診15例,腹膜活檢和淋巴結活檢確診2例。子宮黏膜活檢確診2例,結腸鏡檢查活檢確診5例,胃鏡檢查確診1例。腹水查到抗酸桿菌2例。其余均經臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查綜合診斷并予試驗性抗結核治療效果而確診。

2 結果

本組2例腸梗阻行手術治療后正規抗癆治療,其余66均經正規抗結核治療后好轉出院。

3 討論

結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染,約占結核病的5%,僅次于肺結核和腸結核,是目前臨床上最為常見的慢性腹膜炎。腹膜病變的來源有二:(1)腹腔病灶;(2)血行感染[1]。前者更為常見,如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等,均可為本病的直接原發病灶。女性略多于男性。本病常伴其它部位結核,以肺結核和腸結核最多見。結核性腹膜炎的臨床表現多樣[2],本組資料顯示主要表現為腹痛腹脹、盜汗、發熱、消瘦、乏力、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替以及食欲不振,這些癥狀又往往缺乏特異性。體征主要表現為腹水,腹壁柔韌感,腹部壓痛,腹部包塊。中青年患者多有結核中毒癥狀,而老年患者往往無結核癥狀,僅表現為腹水或腹痛腹瀉或腹部包塊等。對于結核的臨床表現我們認為患者若同時具有結核中毒癥狀、腹壁柔韌感、腹水為典型滲出液對診斷該病意義最大,若同時有其他部位結核病灶,更具診斷意義。PPD試驗、血沉、影像學檢查、腹水檢查具有一定的參考價值,但缺乏特異性和敏感性,陽性不能確診,陰性不能排除結核病,因此,僅能供臨床參考。本組僅2例通過腹水查到抗酸桿菌。腹腔鏡診斷快速,確診率高,本組資料經腹腔鏡檢查16例,確診15例,確診率為93%,因此,腹腔鏡檢查是可疑結核性腹膜炎最好的診斷方式,但有一定創傷且價格相對昂貴,手術并發癥等,所以應用受到一定限制,且基層醫院無腹腔鏡設備,難以開展。另外胃腸鏡檢查、宮腔鏡檢查等對疾病的確診也很有幫助。對于伴發其他部位的結核也應及時做相關檢查,尤其是胃鏡、結腸鏡、宮腔鏡等能夠進行活組織檢查的侵入性檢查[3],本組資料顯示這些方法是其他器官結核確診的較好方法。對于具有結核病的臨床表現及體征,以及影像學檢查支持結核診斷,且又缺乏確診依據的患者,可進行抗癆的試驗性治療,但觀察時間不宜過久,一般以2～4周為宜,如果為結核患者,一般治療均有效。如果觀察時間過久則會延誤病情。

結核性腹膜炎一經確診,原則上以內科抗結核藥物治療為主。對營養不良者,予靜脈高能營養支持;對于腹水量大者,可行適當放腹水(每次1000～2000mL)及使用利尿劑,在抗結核藥物控制下可適當使用糖皮質激素,20～30mg/d,連續2～3個月,以期減少纖維黏連[4]。對黏連性腸梗阻患者可行手術治療。

[1]Singhal A,Gulati A,Frizell R,et al.Abdominal tuberculosis in Bradford,UK:1992～2002[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,7(9):967～971.

[2]Mohamed IB,Beyrouti R,Mohamed BA,et al.Tuberculous encapsulating peritonitis. About 18 cases[J].Tunis Med,2005,83(11):694～700.

[3]Lannello A,Bianco B,Botti G.A case of peritoneal tuberculosis.Contribution of mini-endoscopy[J].Minerva Ginecol,1999,51(4):149～152.

[4]王鄭矜,莊涵虛,許向農.結核性腹膜炎30例臨床分析[J].淮海醫藥,2010,28(6):522～523.