退變性腰椎管狹窄癥外科治療效果研究

何文山

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）屬于脊柱退變性疾病，又稱為繼發性腰椎管狹窄癥，是導致中老年患者腰腿痛的常見病因。一般伴有腰椎側凸或退變性腰椎不穩。隨著脊柱外科技術的發展，手術治療退變性腰椎管狹窄癥的手段在臨床上得到廣泛的應用。而采取單純的減壓手術治療可能會引起患者腰椎失穩或造成原有的腰椎結構的穩定性變差[1]。通過對本院2005年8月-2011年7月收治的28例退變性腰椎管狹窄癥患者根據臨床資料及影像學表現行雙側椎板開窗潛式減壓術進行治療，隨訪效果較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院退變性腰椎管狹窄癥患者28例，其中男19例，女9例，年齡49～76歲，中位年齡58歲，病程0.5～8年，平均病程（4.2±1.3）年。全部患者均有腰痛，雙下肢麻痛及間歇性跛行。4例患者雙下肢肌力減退。2例患者排便功能障礙。其中7例L4～5椎管狹窄，9例L4～S1椎管狹窄，6例L3、4椎管狹窄，5例L3～S1椎管狹窄，1例L2～S1椎管狹窄。四個節段1例，三個節段5例，兩個節段15例，1個階段7例。全部患者均予以CT或MRI檢查，結果顯示均存在程度不一的椎管內骨質增生，黃韌帶增生肥厚，小關節內聚，側隱窩和椎間孔狹窄等。

1.2 方法 全部患者予以硬膜外麻醉或全麻后俯臥手術床上，予以軟枕墊于患者胸部和雙側髂嵴，使腹部懸空，防止腹壓過高以使術中出血量減少。術中采取C型臂X光機進行減壓節段定位。予以腰部正中切口，對骶脊肌鈍性分離，使椎板和雙側小關節突顯露于術野，將狹窄節段的椎間板黃韌帶切除，采用咬骨鉗咬除上位椎板下緣和下位椎板上緣大約1/4的骨質，椎板開窗面積為1.5 cm×2.0 cm左右，予以銳利的刮匙刮除余下椎板下黃韌帶和椎板內面骨質，保留外板，若存在側隱窩狹窄，潛式切除惻隱窩黃韌帶和內聚在上關節突內側1/3骨質，使側隱窩擴大，全部患者予以探查狹窄節段椎間盤，若存在椎間盤突出或滑脫，予以髓核鉗對髓核進行摘除，至椎管減壓充分，硬膜囊膨隆、搏動正常后，術后鹽水沖洗傷口，置入18號硅膠管進行負壓引流，逐層對傷口進行縫合。24 h引流量少于50 ml時拔除，若術中硬模破裂待引流液清亮后拔除，術后均臥床1～3周，根據患者骨質情況在患者下床后指導其行走練習。出院后每月定期進行復查，以了解患者神經功能的恢復情況。

1.3 隨訪及療效判定標準 全部患者獲得術后隨訪，全部患者于術后3個月，6個月及12個月進行復查，行影像學檢查。隨訪時間0.5～4年。根據日本整形協會標準 的腰腿疼痛麻木、間歇跛行、括約肌功能、日常生活能力四項指標將隨訪情況分為以下四種情況：（1）腰痛、雙下肢麻木及間歇性跛行小時，排便功能障礙消失為優；（2）間歇跛行改善，少有腰痛和雙下肢麻木，排便功能障礙基本消失為良；（3）腰痛、雙下肢麻木和排便功能障礙略有改善為尚可；（4）癥狀未出現好轉為差[2]。

2 結果

28例患者術后效果，優占67.9%（19/28），良占17.9%（5/28），尚可占10.7%（3/28），差占3.6%（1/28），優良率為85.7%。術后無神經根損傷及手術切口感染等并發癥的發生。

3 討論

腰椎管狹窄癥患者中絕大多數為退變性腰椎管狹窄癥患者，一般發病人群為40歲以上的男性。普通人正常椎管面積在1.45 cm2以上，老年患者的脊柱均存在程度不一的退變性變化，但只有部分患者會有臨床癥狀[3]。有文獻研究顯示[4]，椎間盤和小關節的變化是造成退變性椎管狹窄的主要原因。因為椎間盤由于生理力學及生物化學的變化，使之高度下降，纖維環及椎間盤膨出，形成骨贅。這些退變性病變導致生物應力傳遞向小關節，使小關節軟骨發生侵蝕，關節間隙逐漸變窄，軟骨下骨出現硬化，進一步發展為小關節增生、關節囊變厚，進而出現骨贅及半脫位情況，導致中央椎管、惻隱窩和神經孔面積變窄，引起神經根和硬膜囊受壓而產生臨床癥狀。同時，大部分患者會出現脊柱滑脫、活動度加大及黃韌帶肥厚，造成椎管進一步狹窄，從而加劇了患者的神經壓迫癥狀。

目前，治療退變性腰椎管狹窄有推拿、理療、牽引、針灸等方法，但效果不佳。同時，由于退變性腰椎管狹窄癥發病緩慢，起病重，體征少特點，有學者[5]主張早期進行手術治療。而又有文獻報道顯示[6]，由于在手術過程中可能會造成硬脊膜和神經根的損傷，而術后又會出現繼發性脊柱不穩，椎管再次狹窄等并發癥狀，因此，對于年齡小且癥狀輕的患者應先采取保守治療，未見效果者可再行手術治療。而國外有文獻[7]表明，只有15%左右的退變性腰椎管狹窄患者方需要手術治療，而其手術的適應證為出現進行性的下肢肌無力或馬尾綜合征，生活質量差，采取保守治療效果不佳。

通過本文研究，筆者認為退變性腰椎管狹窄癥病情復雜多樣，需針對患者的臨床癥狀和影像學資料進行綜合考慮決定是否采取手術治療。而在術中需要將減壓和穩定的關系處置妥當。因此，需要一種既能既能對椎管和神經根管充分擴大，又不破壞脊柱穩定性，既能使原腰椎活動范圍得到維持，又不產生新的壓迫的術式。根據以上原則筆者采取雙側椎板開窗潛式減壓術對退變性腰椎管狹窄患者進行治療，術中推板開窗面積僅為1.5 cm×2.0 cm左右，采用咬骨鉗及銳利刮匙清除了致壓物，保留了棘突、韌帶、小關節突等，這樣既硬膜囊神經減壓充分，又維持了腰椎的穩定性，并將硬膜囊和神經根粘連情況盡可能的減少，且手術創傷小，不需要采取輸血、植骨治療等措施，使患者心理和經濟負擔減輕。本文中28例患者均采用雙側椎板開窗潛式減壓術治療效果均比較滿意，值得臨床上進行推廣。

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