耐多藥結核病患者管理模式的系統綜述

王倪 王黎霞 朱坤 劉二勇 周林 成詩明 萬利亞

結核病是一種嚴重危害人民身體健康的慢性傳染性疾病，1993年WHO宣布結核病為全球公共衛生的緊急問題。在全球控制結核病戰略的指導下世界各國積極做出承諾，全球結核病控制工作取得了顯著成就。但由于耐多藥和廣泛耐藥結核病的出現，嚴重削弱了全球遏制結核病策略的效果，大大增加了全球結核病控制負擔，這不僅僅是嚴重的公共衛生問題，更是重要的社會問題。

據估算，2008年全球新發耐多藥結核病患者44萬例，約有50%來自印度和中國，其中我國新發耐多藥肺結核患者約為10萬例［1－2］。對患者進行有效的治療管理是DOTS－plus策略［3］的內容之一，可以控制耐藥菌株在醫療機構、社區等場所的繼續傳播。我國于2006年開始在全球基金項目地區開展了耐多藥結核病患者治療管理試點工作，截至2010年6月，項目共覆蓋了12個省、自治區的41個地市，累計確診耐多藥結核病患者1756例，納入治療的患者僅為994例［4］。鑒于我國耐多藥結核病疫情嚴重，且僅在全球基金項目地區開展了耐多藥結核病防治工作試點的情況，有必要研究國際上不同國家和地區耐多藥結核病患者的管理模式，分析不同模式的背景、實施效果和存在的問題，從而為我國今后制定和完善耐多藥結核病防治策略提供參考。

資料和方法

一、文獻檢索策略

研究人員分別在Pub Med、ProQuest、中國醫院知識倉庫（CHKD）和萬方數據資源系統等科技文獻數據庫查詢2000—2010年發表的關于耐多藥結核病患者管理策略方面的文章。檢索詞為結核病（tuberculosis），耐藥（drug resistance）或耐多藥（multidrug－resistant），策略（strategy或strategies）或政策（policy）、或模式（model）、或患者管理（management）。使用標題和摘要聯合檢索策略，如標題或摘要顯示了可能的關聯，則再對全文進行檢索。

此外通過世界衛生組織網（http：//www.who.int/tb/publications/en/index.html）、谷歌學術搜索（http：//scholar.google.com.hk/）、中華人民共和國衛生部網站（http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm）等 渠 道檢索相關出版物、會議資料匯編等材料。

二、納入和排除標準

同時滿足以下條件的文獻被采納：文章具體描述了耐多藥結核病患者管理模式；文章描述的相關策略得到了實施；文章研究類型不限，但排除觀點性文章、信件、新聞、社論、評論、文獻目錄、會議摘要等。

三、質量評價

本綜述作為描述性系統綜述，嚴格根據納入和排除標準篩選文獻，根據分析的需要及文獻的數據信息，預先設計數據提取表。內容主要包括：研究的基本信息、研究背景、實施的策略、影響效果的因素、主要結果和結論，以及其他有價值的信息等，從而保證了研究的質量。

四、文獻檢出情況

共搜索到文獻1151篇，中文文獻19篇，英文文獻1132篇。其中860篇與耐多藥結核病患者管理模式無關，227篇屬于觀點性或評論性文章，36篇沒有詳細描述實施的策略或描述的策略沒有實施，14篇未能搜索到全文，最終納入14篇文獻進行資料提取。此外搜索到出版物3個，全部為外文出版物（表1）。

結 果

目前各國采取的耐多藥結核病患者管理模式主要有以下4種，其中前2種是最為基本的管理模式，不同管理模式的分類見表2。

表1 納入的出版物

表2 耐多藥結核病患者管理模式研究文獻一覽表

以住院治療為基礎的管理模式［6－8］主要在美國、法國等發達國家實施，要求患者接受住院治療；以門診治療為基礎的管理模式［9］則要求患者定期到門診進行檢查和領取藥品；以住院和門診治療相結合的管理模式［10－13］一般規定患者強化期或細菌學檢查轉陰前在醫院接受治療，爾后在門診繼續接受治療；以社區關懷為基礎的管理模式［14－19］是目前中低收入國家采取的主要方法，此種模式主要源自秘魯［14－17］的經驗，是以門診治療為基礎管理模式的升級，更為強調結核病防治規劃的覆蓋。

討 論

以住院治療為基礎的管理模式，有利于醫生對患者治療方案的調整和對不良反應的監控和處理，但需要大量的經費支持，以門診治療為基礎的管理模式，如能夠保證患者得到正規的治療，同樣不會造成耐多藥的進一步傳播［9］，而以住院和門診治療相結合的管理模式則是上兩種模式的綜合。目前在中低收入國家主要實施的以社區關懷為基礎的管理模式，需要由多個領域組成的團隊支持，包括醫生、護理人員、社區衛生人員、家庭成員及其他社會人員（如志愿者、已治愈的患者等），這種模式被證明可以獲得較高的治愈率，同時管理成本大大降低，更重要的是可以減少耐多藥結核病在醫療機構內傳播的危險［16］。

無論采取哪一種管理模式，耐多藥結核病患者的管理必須由通過嚴格培訓的醫務人員提供，保證為患者提供免費、不間斷的藥品。Wilton等［20］利用數學模型估算成本－效益的研究表明，通過實施DOT，中斷治療的可能性降低，進而使死亡率下降，治愈率提高；另外，通過實施DOT使每位患者的平均支出費用降低。因此，無論在高收入國家還是在中低收入國家，實施DOT均為一項符合成本－效益的策略，對中低收入國家帶來的好處尤為顯著。

具體選擇哪種模式，需要綜合考慮當地的疫情、經濟、結核病防治規劃和醫療衛生體系的覆蓋程度。發達國家的結核病疫情往往較低，因此并沒有實施DOTS策略或DOTS－plus策略，或采取了調整以后的措施，結核病防治體系往往不如結核病高疫情國家完善，但由于其患者數量較少、醫療衛生配置合理，且經費支持充足，故多實施強化期乃至更長療程的住院治療。而隨著越來越多實施性研究結果的支持，以社區關懷為基礎的患者管理模式已經成為中低收入國家應對耐多藥結核病高負擔的首選，這一目標已列入全球遏制結核病計劃（2011—2015）［21］。

我國目前在全球基金項目地區采用的是住院治療和社區關懷相結合的患者管理模式，即患者診斷為耐多藥肺結核患者后先到定點醫院接受住院治療（約2個月），出院后再轉診到社區醫療衛生機構接受門診督導化療［4］。這符合我國國情：耐多藥結核病疫情高的發展中國家，同時已形成較為系統的結核病防治網絡和基本醫療衛生服務體系。但考慮到我國耐多藥結核病防治工作的進展，建議從以下3個方面來完善我國耐多藥結核病患者的管理模式。

第一，目前我國耐多藥結核病防治工作尚屬起步階段，發現的患者有限，隨著工作的推廣，患者發現率將大幅度提高，出院后治療將對社區的患者管理能力提出更高的要求。目前醫療改革強調建立比較完善的基層醫療衛生服務體系，以農村和基層為重點，加強醫療衛生機構標準化建設［22］。這正符合耐多藥結核病患者社區關懷的要求，也給基層提出了更高的要求。因此，建議制定各級人力資源發展計劃，特別需要建立能夠在社區開展患者管理和關懷的團隊，同時需要保證持續性的管理能力。

第二，美國和韓國等國家的經驗提示，耐多藥結核病的控制有賴于結防機構和醫療機構的合作［7，10］。我國于2005年正式在全國逐步推廣醫防合作策略［23］，隨著結核病防治工作的進一步發展，我國將要逐步構建醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構三位一體的新型防治服務體系，這對各醫療衛生機構均提出了新的要求。

第三，由于我國各地區差別明顯，不適合采取“一刀切”的模式，建議根據當地實際情況選擇適當的患者治療管理模式，建立具有公平性、高效率及可持續發展的衛生籌資模式［24］。如在東部經濟發達地區，可學習發達國家的經驗，適當增加患者在醫院治療的時間；在資源有限的地區，則應該更多開展患者管理的社區關懷。隨著我國經濟實力的增強和衛生服務體系建設的完善，應適當增加患者住院治療的時間，但這需要政府投入相當大的經費，在秘魯、菲律賓等國家已經開展了相關成本－效益的研究，在當地每提高一個傷殘調整生命年需要200～250美元［11，25］，這與該地區的經濟相比是符合成本－效益的，但我國尚沒有開展此方面的研究。

根據以上分析，我國應進一步完善住院治療和社區關懷相結合的患者管理模式，將更多的醫療機構納入到結核病防治體系當中，建立機構間溝通協調機制，理順工作職責和程序。為提高住院治療階段的質量，需要對納入的醫療機構設立準入與監管制度，制定準入標準，合格一家納入一家，同時對日常工作進行督導和評估，保證工作的質量。

另外，應注意收集其他國家和地區耐多藥結核病患者管理的最新研究進展，同時積極與國際組織合作開展相關研究，從而為制定相關政策和法規提供依據。對于我國來說特別缺乏前瞻性的研究，如耐多藥結核病發病規律的研究；耐多藥結核病患者不同管理模式的衛生經濟研究，包括經費的籌集模式、支付方式和成本－效益等；以及對干預措施有效性和可接受性等方面的研究等。

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