福建省畬族人群聚居地區結核病流行狀況分析

林勇明 陳杏光 陳求揚 劉錦華 梁慶福 陳志健 趙永 魏淑貞 林建 鄭金鳳

福建省畬族人群聚居地區結核病流行狀況分析

林勇明 陳杏光 陳求揚 劉錦華 梁慶福 陳志健 趙永 魏淑貞 林建 鄭金鳳

根據2010年第六次全國人口普查統計，福建省畬族人口總數約為37.51萬人，位居全國畬族人口首位（占全國畬族人口的52.9%），主要聚居在寧德市的福安市、霞浦縣和福鼎市等全國三大畬族聚居縣（市）。1999年《健康報情況參考》第368期刊出“畬族群眾中結核病、婦科病等疫情嚴重，建議進行調查和防治”后，引起時任省政府領導的高度重視，并展開了2000年畬族人群結核病流行病學抽樣調查（簡稱“流調”）［1］，發現畬族群眾肺結核患病率明顯高于全國平均水平（其中活動性肺結核患病率高達429.4／10萬、涂陽肺結核患病率高達237.3／10萬、菌陽肺結核患病率高達248.6／10萬）。為此各級政府加強了對畬族結核病控制經費的投入，并加大結核病患者的發現與管理力度，應用循證醫學方法診斷患者、規范化管理患者［2］。然而2004年結核病社會學評價發現，貧困人群、少數民族等脆弱人群在獲得結核病服務方面仍存在較多的障礙和問題［3］。為了解該人群結核病流行現狀，2010年3—12月再次進行了畬族人群結核病流調，對今后畬族人群中結核病控制工作的可持續性發展提供科學依據。

對象和方法

一、調查方案與對象

從歷次全國結核病流調等相關研究成果得知：流調發現的涂陽肺結核患者絕大多數來源于有咳嗽、咯痰等癥狀人群［4－8］，由此可以通過全面重點調查有咳嗽、咯痰等癥狀人群中結核病患病情況來估算該人群的結核病疫情。2010年全國第五次結核病流調福建省流調點調查有咳嗽、咯痰等癥狀的對象占9.7%［9］，故P（調查人群中發現咳嗽、咯痰等癥狀人群的概率）取0.097，d（容許誤差）取1.2%，α（可信限）取95%，根據公式N＝μ2αP（1－P）／d2計算得樣本量（N）為4674名，考慮失訪、拒絕調查等原因，增加估算樣本量的20%，樣本量取1.2 N，擬抽取調查樣本5373名。據此抽查畬族居住相對集中的寧德市蕉城區、福安市、霞浦縣和福鼎市4個縣（市、區）的6個村作為調查點，每個點15歲以上的本地戶籍人口（不包括外出超過6個月的人口）及外來常住人口約1000名左右，對所有調查點進行入戶摸底后登記的總人數為5437名。

本次調查獲得福建省CDC醫學倫理委員會通過，調查員簽訂協議書，現場調查人員填寫知情同意書。

二、研究方法

由省疾病預防控制中心組建課題組，組成調查專業隊（包括臨床、放射、結核病防治和流行病等專業人員）進入調查點現場調查，參加調查的人員均接受統一培訓，統一調查方法與標準。

第一步：現場調查前期，由各調查點鄉鎮干部、村干部和村醫協助縣CDC結核病防治人員對調查點進行入戶摸底登記人數；現場調查期間，各調查點鄉鎮干部、村干部和村醫入戶動員所有摸底時發現有咳嗽、咯痰等癥狀者前往調查現場接受檢查，對于無可疑癥狀人員采取自愿原則接受檢查。第二步：對所有滿15周歲以上調查人員進行X線攝片檢查。第三步：對X線胸部透視檢查異常人員攝取X線胸片，X線胸片檢查異常及有可疑肺結核癥狀者，再行痰涂片檢查和分枝桿菌分離培養等檢查。第四步：根據痰涂片檢查結果結合X線胸片所見、癥狀和既往病史進行肺結核病的診斷。

三、質量控制

每個流調點均由課題組組成的調查隊進行調查，X線攝片檢查由2名專業人員共同進行，并邀請省級專家對疑難X線胸片進行診斷，以及進行痰涂片檢查及現場質量控制?，F場調查結束后，組織負責全國結核病流調驗收工作的省級專家組驗收各調查點的全部調查資料，對于驗收中發現的問題及時進行修改，確保驗收質量。

四、評價方法

通過調查發現的肺結核患者情況統計患病率；將調查結果分別與同期開展的2010年全國第五次結核病流調福建調查點［9］、2000年畬族人群結核病流調結果進行比較分析，綜合評價近年來在畬族人群中實施的結核病控制工作［1］。

五、統計學方法

分別采用EpiData 3.0軟件和SPSS 11.0軟件進行錄入和分析數據。對研究對象的調查問卷及各項檢查結果采用統計描述方法，對不同次的流調發現咳嗽、咯痰等癥狀者的比較分析采用卡方檢驗，患病率的比較分析采用u檢驗，以P＜0.05為兩組差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

對所有畬族流調點登記的5437名（畬族3103名，占57.1%；漢族2319名，占42.7%；其他民族15名，占0.2%）進行入戶摸底調查有無肺結核可疑癥狀，發現有咳嗽、咯痰等癥狀者517例，其中癥狀持續≥2周以上者247例（占47.8%）、癥狀持續時間＜2周者270例（占52.2%）?，F場共對1844名（畬族800名，占43.4%；漢族1029名，占55.8%；其他民族15名，占0.8%）進行X線胸部透視檢查，包括有咳嗽、咯痰等癥狀并且持續時間＜2周者270例、癥狀持續≥2周以上者247例和自愿接受檢查的無癥狀人員1327名，分別發現胸部異常陰影者5例（占1.9%）、28例（占11.3%）和10例（占0.8%）。對X線胸部透視發現的43例異常陰影者分別進行X線攝片檢查、痰涂片及痰分離培養檢查，最終檢查結果顯示：X線胸片診斷肺結核病變19例，其中包括痰涂片陽性7例，痰培養陽性8例。

作者單位：350001福州，福建省疾病預防控制中心結核病防治科［林勇明、陳求揚、梁慶福、趙永、魏淑貞、林建、鄭金鳳（福建醫科大學公共衛生學院教學基地教授）］；福建省寧德市疾病預防控制中心結核病防治科（陳杏光、劉錦華、陳志健）

二、肺結核可疑癥狀者發現情況

現場調查發現咳嗽、咯痰等癥狀者517例，占所有摸底登記常住抽樣人數的9.5%（517／5437）；同期開展的2010年福建省全國第五次結核病流調結果顯示：所有流調點抽樣的應檢人口為7323名，發現咳嗽、咯痰等癥狀者709例（占應檢人口的9.7%）［9］。經統計學檢驗，兩次流行病學抽樣調查發現的咳嗽、咯痰等癥狀者的比率差異無統計學意義（χ2＝0.1，P＞0.05）。

三、肺結核患者發現情況

所有畬族流調點確診活動性肺結核患者19例，均為農民，其中已知肺結核患者6例（包括漢族2例，其中痰涂片及痰培養陽性1例，痰菌陰性1例；畬族4例，其中痰涂片及痰培養陽性2例，痰涂片陰性但痰培養陽性1例，痰菌陰性1例）。調查還發現新舊肺結核患者有“家庭聚集”現象，如有1家貧困畬族家庭中2位叔叔是已知肺結核患者，通過此次調查又發現1位侄兒為痰涂片陽性肺結核患者；另1家畬族家庭發現父親為復治肺結核患者，其女兒為陳舊性肺結核（右側肺已毀損）。新發現活動性肺結核患者13例（包括漢族9例，其中3例痰涂片及痰培養陽性，痰菌陰性6例；畬族4例，其中痰涂片及痰培養陽性1例，痰菌陰性3例），新發現患者的年齡、性別等分布情況詳見表1。

表1 畬族聚集地區流調新發現13例活動性肺結核患者的分布情況

四、兩次流調的肺結核患病率比較

根據全國第四次結核病流調相關研究可知，通過直接癥狀檢查法僅能獲得有肺結核可疑癥狀者的患者數。因此，計算其調查全人口患病人數時，還應加上無癥狀人口中的患病人數［5］。全國第五次結核病流調結果［6］顯示涂陽肺結核患者中有肺結核癥狀者占73.7%、無肺結核癥狀者占26.3%，由此得出以下公式：

直接癥狀檢查法的調查人群與全人口調查相同，但直接癥狀檢查法僅能獲得有肺結核可疑癥狀者的患者數。因此，計算其調查全人口患病人數時，還應加上無癥狀人口中的患病人數。根據全國第五次結核病流調無癥狀者與有癥狀者的比例參數得出：

將（2）式代入（3）式，最后得出直接癥狀檢查法的肺結核涂陽患病率計算公式為：

應用此次現場調查結果推算畬族人群聚居地區涂陽肺結核患病率為174.7／10萬、菌陽肺結核患病率為199.7／10萬。經u檢驗，此次調查估算的畬族人群聚居地區涂陽和菌陽肺結核患病率明顯低于2000年畬族人群聚居地區結核病調查的237.3／10萬和248.6／10萬［1］（u值分別為86.1和66.4，P值均小于0.05）。

討 論

結核病流行病學調查中的涂陽患病率，通常是在一定時間、一定地點、一定人群中，抽取一定的樣本進行調查獲得。我國已經開展5次結核病流調，但由于涂陽患病率較低，抽取的樣本大，必須投入特別巨大的人力、物力，實際中難以操作。歷經全國結核病流調等相關研究發現的涂陽肺結核患者絕大多數來源于那些有咳嗽、咯痰等癥狀的人群，本課題組應用全國結核病流行病學抽樣調查方案與實施細則，通過全面重點調查肺結核病可疑癥狀者的方法，開展2010年畬族人群聚居地區結核病流調，獲得咳嗽、咯痰等癥狀者比例與同期開展的2010年全國第五次結核病流調福建省調查點的結果差異無統計學意義［9］，因此根據現場調查結果估算畬族人群聚居地區結核病痰涂片陽性和痰菌陽性肺結核患病率可以代表真實情況。

長期以來，大部分畬族群眾居住在海拔300m以上、交通不便的高山區或偏遠山區，生產、生活條件困難。自2000年畬族人群聚居地區結核病流調發現該人群結核病疫情嚴重以來，各級政府加強了對畬族結核病控制經費的投入，各級結核病防治機構加大了患者發現與管理工作力度。本次調查的畬族人群聚居地區痰涂片陽性和痰菌陽性率比2000年調查結果明顯下降，說明10年來在畬族人群聚居地區中實施的結核病控制工作取得了一定效果。本調查發現8例痰菌陽性肺結核患者中，新發患者和復治患者各占1／2，而且發現的4例畬族患者中有3例是復治患者。由此可以看出，畬族人群聚居地區中結核病患者發現工作比2000年以前已經有明顯改善，但患者的治療管理工作還相對滯后。

近年來，畬族人群中結核病疫情控制工作得到較好落實，但也暴露出患者管理相對不足的問題。由于畬族村莊大多地處偏僻山區，人口居住非常分散，交通不便，經濟相對落后，患者管理難度也相對增大；而大部分患者生活還比較貧困，導致不規則用藥，復治、難治患者多。如此次調查有2家貧困家庭分別發現2～3例新舊患者“家庭聚集”，導致“因病致貧，因病返貧”現象發生，嚴重影響了畬族地區農村經濟發展。要徹底改變畬族地區結核病防治工作狀況，必須加大對畬族地區結核病防治工作的投入，改善醫療衛生條件，加強群眾健康教育，及時發現肺結核患者，尤其要加強對傳染源患者的化療管理工作，才能更有效地控制結核病傳染與流行。

志謝 感謝寧德市蕉城區、霞浦縣、福安市和福鼎市有關單位和調查人員的大力支持

［1］陳求揚，趙瑞英，曹光農，等.福建省畬族人群結核病疫情調查分析.中國防癆雜志，2001，23（2）：112－113.

［2］陳求揚，林淑芳，朱玉茂，等.福建省畬族人群結核病流行與控制的實施性研究.中國防癆雜志，2002，24（5）：282－284.

［3］陳求揚，林勇明，鄭金鳳，等.福建省結核病控制項目社會評價研究.海峽預防醫學雜志，2005，27（6）：62－64.

［4］全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2002，24（2）：65－108.

［5］楊華林，王黎霞，端木宏謹，等.利用癥狀者檢查作為肺結核患病率調查方法的研究.中國防癆雜志，2004，26（2）：81－83.

［6］王宇.全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：軍事醫學科學出版社，2011：31－33.

［7］Dye C，Scheele S，Dolin P，et al.Global burden of tuberculosis estimated incidence，prevalence，and mortality by country.JAMA，1999，282（7）：677－686.

［8］王偉炳，王法弟，徐飚，等.經濟較發達農村地區結核病慢性咳嗽線索篩查的成本效果研究.中華流行病學雜志，2006，27（10）：857－860.

［9］陳求揚，杜永成，林淑芳，等.福建省全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果的啟示與反思.2011年中國防癆協會全國學術會議論文集，桂林，2011.北京：中國防癆協會，2011.

2012－02－28）

（本文編輯：范永德）

福建省醫學創新課題（2009－CX－15）；福建省寧德市科學技術計劃項目（20090041）

鄭金鳳，Email：Zhjf＿8888＠126.com