羊水栓塞促發(fā)類白血病反應1例報告

張 哲 劉光晃 蘇月南 廣東省陽江市人民醫(yī)院急診科 529500

類白血病反應常見于惡性腫瘤、感染性疾病、傳染性疾病、藥物性因素［1］。羊水栓塞促發(fā)類白血病反應鮮見報道，現將臨床所見1例總結分析如下。

1 臨床資料

患者簡某，女性，22歲，因 “引產后血壓下降、呼吸困難半天”于2012年4月9日11時就診。患者因“停經27周”于4月6日下午行羊膜腔內注射利凡諾引產術，8日14時排出胎兒及胎盤、胎膜，9日上午開始出現氣短、頭暈、心悸，鼻導管吸氧下脈搏血氧飽和度為88%，血壓下降至81／31mmHg（1mmHg＝0.133kPa），擬羊水栓塞收入院。入院體查：體溫36.8℃，脈搏128次／min，呼吸26次／min，血壓98／49mmHg［多巴胺5μg／（kg·min）維持］，脈搏血氧飽和度90%（面罩吸氧），神志清，貧血面容，全身皮膚鞏膜無黃染，無出血點、淤點、淤斑。雙肺呼吸音粗、對稱，心率128次／min，節(jié)律齊，腹平軟，下腹部壓痛。陰道少許出血。輔助檢查：血常規(guī)示：白細胞40.17×109／L，中性粒96.5%，血小板35×109／L，血紅蛋白102g／L。血凝四項：PT 24.7s，凝血酶原活度35.3%，凝血酶原比值2.06，INR 2.07，APTT 59s，TT 24.7s，Fib 2.510g／L；3P試驗（＋）；血漿D－二聚體9.5mg／L。下腔靜脈血鏡檢可見毳毛及胎脂。骨髓象示原始細胞稍增多（＜105%），外周血未見幼稚細胞。血細菌培養(yǎng)陰性。B超示：腹腔少量積液，子宮增大，符合產后子宮改變。宮腔混合性回聲團（性質待定），考慮血塊，未除外胚胎組織物殘留。胸片示心肺膈未見異常。臨床診斷：（1）急性羊水栓塞合并過敏性休克及彌漫性血管內凝血；（2）類白血病反應。

急診行清宮手術后收住重癥監(jiān)護室，給予抗炎、抗休克、糾正血液紊亂等對癥救治，主要措施包括：右旋糖酐500ml＋地塞米松10mg，靜滴，罌粟堿10mg／h持續(xù)泵入，多巴胺3～5μg／（kg·min）持續(xù)泵入，輸血、輸冷沉淀，輸血制品前后予肝素鈉20mg，靜滴。患者住院第2天自覺氣短、頭暈、心悸、呼吸困難癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)，陰道無活動性出血。第4天查血凝四項基本正常，3P試驗轉陰性，血小板上升至101×109／L，白細胞回落至19.19×109／L。第7天查血小板230×109／L，白細胞9.83×109／L（正常）。第10天患者無不適主訴，復查血常規(guī)骨髓象正常，治愈出院，隨訪3個月無后遺癥。白細胞與血小板變化見圖1。

圖1 白細胞與血小板變化趨勢圖

2 討論

凡在病史中存在各種誘發(fā)因素，如胎膜早破、子宮收縮過強、產程短及高年初產，在胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術中產婦突然出現寒戰(zhàn)、煩躁不安、氣急、尖叫、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血障礙、循環(huán)衰竭及不明原因休克需考慮羊水栓塞［2］。本例利凡諾引產后突發(fā)呼吸困難、血壓血氧下降，合并DIC栓塞表現，下腔靜脈中發(fā)現羊水成分，羊水栓塞診斷明確。

本例白細胞明顯升高，首先應考慮血液病的可能，骨髓象可資鑒別；從病程演變及血培養(yǎng)結果，膿毒癥亦可排除；本例考慮羊水栓塞促發(fā)類白血病反應基于以下理由：（1）符合類白血病反應演變過程。類白血病反應為某些因素刺激機體造血組織引起的一種類似白血病的血液學改變，即白細胞總數顯著增高和（或）外周血象中出現幼稚細胞，部分病例還可伴有貧血和血小板減少［3］。當原發(fā)因素去除后，類白血病反應也逐漸消失［3］。本例患者隨著原發(fā)病病情控制，血小板回升，白細胞逐漸回落至正常，符合類白血病反應過程。（2）存在類白血病反應發(fā)病機制。類白血病反應的實質是機體應激狀態(tài)下劇烈炎癥反應表現，羊水進入母體后激發(fā)多種內源性介質及細胞因子、血管活性物質（如花生四烯酸、白三烯、前列腺素、組織胺、內皮素等）促發(fā)一系列機體應激病理生理變化［4］。機體在應激情況刺激骨髓造血干細胞和前體細胞的增生、分化，促使貯存池中的中性粒細胞大量釋放至邊緣池，使外周血白細胞計數明顯增高，同時亦可出現一些早幼粒、原粒等幼稚細胞，呈現白血病樣的變化［5］，繼續(xù)治療原發(fā)病，外周血白細胞計數又可恢復正常，與本例臨床轉歸所見相符。

［1］ 賈淑云，賈紅云.類白血病反應文獻回顧〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2006，8（增刊）：399－400.

［2］ 潘琢如.羊水栓塞致彌散性血管內凝血的診斷與處理〔J〕.中國實用婦科及產科雜志，2005，21（2）：77－78.

［3］ 鄧家棟.臨床血液學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2001：1020－1024.

［4］ 黃醒華，孔麗君.羊水栓塞所致休克的治療〔J〕.中國實用婦科及產科雜志，2006，22（11）：805－807.

［5］ 鄒煦.臨床類白血病反應的病因學分析中國現代醫(yī)藥雜志〔J〕.2011，13（3）：62－63.