循證醫學在膀胱癌病因學教學查房中的應用＊

潘建剛 周 興 蘇 宇 鄭 煜 劉 杰 廣州醫學院第二附屬醫院泌尿外科，廣東省廣州市 510260

當今外科技術發展迅速，新技術、新療法大量引入和使用，迫切需要對其進行規范，而新知識不斷涌現的同時舊的認識不斷被否定。傳統的“灌輸式”外科學教學模式使學生處于被動接受知識的位置，不需動腦去思考更多問題。這樣易使學生發現、解決問題的能力變得越來越差。“授人以魚不如授人以漁”，現代醫學教育開始從注重知識的傳授轉到注重方法學和科學思維的培養，特別是轉到注重獲取知識的能力及其綜合素質的培養，這也是循證醫學對醫學教育學的貢獻［1］。

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，在我國列為第8位。2009年中國惡性腫瘤死亡抽樣調查結果顯示，膀胱癌為死亡率最高的10種腫瘤之一。由于膀胱癌發病率高，病因復雜，其高發和持續增長的發病率已引起了眾多學者對膀胱癌病因的關注［2，3］。

此時，按照傳統的教學查房，教學任務已經圓滿完成。但是，如果從學生的角度進行考慮，可能學生對此教學查房的重點沒有能夠完全接受，有一種意猶未盡的感覺。另外，不能從根本上給予學生一個明確的結論，學生在將來的使用中有可能仍然不知所措。為此，筆者將循證醫學的思想應用于膀胱癌病因學的教學查房中，現總結如下。

1 教學查房的實施與大綱

與傳統教學查房相似，查房前要求教師選取典型患者，盡心準備并且準備必要的多媒體用于教學查房的總結。但是，（1）在教學查房中教師要提出問題，即目前對于膀胱癌發病誘因意見不一，應該怎么進一步解決這個問題。（2）引導學生應用循證醫學的思想解決問題并要求學生課后進一步學習循證醫學思想并提出解決方案。（3）1周后，要求學生提交自己的結論，并由教師以自己的循證醫學研究結果為例，進一步解決學生在研究中遇到的問題，加深學生對循證醫學思想的理解，并指導學生在以后的臨床實踐中應用循證醫學解決問題。

本次教學查房中，筆者通過對近25年間已發表的有關膀胱癌病因探索的流行病學文獻進行匯總分析，試圖探討目前我國人群膀胱癌發生的主要危險因素，并估計其相對危險度（OR），為膀胱癌預防決策提供科學依據。

2 文獻檢索方法、剔除與納入標準及統計學方法

分別以“bladder carcinoma”或“bladder neoplasm”、“smoking”和“膀胱癌”、“吸煙”、“咖啡”等為檢索詞，檢索Medline數據庫、PubMed數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及中國學術期刊全文數據庫，并輔以文獻追溯、手工檢索等方法收集1979年1月－2005年6月國內外公開發表的關于膀胱癌發病危險因素的研究文獻，檢索語種分別為英語與漢語。

文獻納入標準：（1）1979－2005年國內外發表的關于中國人群膀胱癌發病危險因素的分析性流行病學研究；（2）研究對象為膀胱癌（移行細胞癌、鱗狀細胞癌及腺癌）；（3）各文獻研究假設及研究方法相似，有研究開展或發表年限；（4）對樣本大小有明確規定；（5）原始數據提供OR值及95%可信區間（95%CI）或通過數據可以計算出OR值及95%CI；（6）暴露的定義基本相似；（7）不包括特殊職業人群的研究資料。文獻剔除標準包括：（1）動物研究（如大鼠等）；（2）膀胱癌細胞系的研究；（3）非原發性膀胱癌的研究（如轉移癌）；（4）重復報告、質量較差數據提供少等無法利用的文獻。

按照文獻納入標準，有2名研究者對文獻進行閱讀并采集數據，本次Meta分析的主要步驟包括：對多個對立研究的OR值用Cochrane－Q和Breslow－Day檢驗進行一致性檢驗，如果各研究的結果具有較好的同質性，采用固定效應模式（Peto法）進行加權合并，反之則用隨機效應模式（D－L法）對統計量進行加權合并。對綜合估計出的統計量進行統計檢驗和判斷，最后計算合并OR值的95%可信區間（95%CI），P＜0.05認為有統計學意義。同時，對不同BCG菌株與T1G3膀胱癌TURBT術后復發的關系進行分層分析。在本次研究中使用的軟件有：Comprehensive Meta－analysis、Rev－Man、Excel 2003等。

3 研究結果

共檢索到75篇文章，根據文獻資料入選及排除標準，經篩選并納入本次Meta分析的文獻共有23篇。文獻內容涉及地區有18個省、自治區和直轄市。分別發表在20余種雜志，累計病例7 600例，對照5 002例。

從表1可以看出吸煙、接觸化學物質、飲用酒精、飲用咖啡、膀胱癌家族及遺傳史、性別與膀胱癌的合并OR值具有統計學意義，均為危險因素。

表1 膀胱癌影響因素Meta分析結果

4 教學查房總結

綜合國內外研究結果，膀胱癌的危險因素包括吸煙、職業、飲食、家族腫瘤史及性別等。目前研究這些因素與膀胱癌的流行病學調查比較多，但結果不盡一致。筆者采用Meta分析方法，綜合近25年探討膀胱癌危險因素流行病學的研究結果，表明我國人群膀胱癌發病的主要危險因素為吸煙、接觸化學物質、膀胱癌家族及遺傳史、飲用酒精與咖啡、性別等，研究結果與文獻報道基本一致。

5 循證醫學在泌尿外科教學中的應用

傳統的醫學運行與再生的過程，是延續一種“知識經驗積累－臨床再現－局部修正－重復運用”的模式。這種模式以知識（經驗）為中心，強調知識的吸收和經驗的積累，有人認為其本質上屬于“經驗醫學”的范疇。傳統臨床教育模式與之相適應，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識經驗和技能型人才為目標，教學方法偏重灌輸，忽視學習者人文精神的培養與健全人格的塑造；而且還存在著教學內容陳舊，知識更新周期長，缺乏大規模隨機對照研究的驗證，部分概念不嚴密，結論不準確甚至錯誤等問題［4］。

近年來，循證醫學在臨床醫學領域內得到了迅速發展。它的核心思想是：任何醫療決策都應當建立在新近最佳臨床研究證據的基礎上，也就是遵循證據的臨床醫學，其目的是為了臨床醫學決策的科學化。循證醫學既是一門新興的學科，也是一種系統的醫學模式；既是一種臨床科研手段，也是一種臨床思維學習方法。循證醫學不同于傳統的醫學教育模式，它是以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，培養醫學生主動學習和解決問題的能力，樹立正確、科學的醫學觀，為規范今后的臨床實踐行為打下基礎。

6 結語

循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，在醫學教育中引入循證醫學的理念、原則和方法，幫助醫學生和醫務工者學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎實理論基礎，又有實際工作能力和科研創新能力的高層次醫學人才，符合現代醫學的發展趨勢。

［1］ 王德盛，何勇，周亮，等.應用循證醫學理論提高臨床外科學教學質量〔J〕.醫學信息，2011，24（9）：6006－6007.

［2］ 韓瑞發，潘建剛.中國人群膀胱癌發病危險因素的Meta分析〔J〕.中華泌尿外科雜志，2006，27（4）：243－246.

［3］ 韓瑞發.膀胱腔內灌注BCG治療膀胱上皮癌〔M〕／／馬騰驤，主編.現代泌尿外科.天津：天津科學技術出版社，2000：481－508.

［4］ 劉勤勇，張寓景.循證醫學及其對臨床教育的啟示〔J〕.中華醫學教育雜志，2007，27（5）：44－45.