輸卵管妊娠保守手術后的再次妊娠的探討

郭枝

(漯河市第二人民醫院 河南漯河 462000)

隨著人們性觀念的改變，婚前同居者逐漸增多，相應的流產和盆腔炎的發病率明顯提高，異位妊娠的發病率有逐漸增加的趨勢。近20年異位妊娠的發病率增加了4倍，占妊娠的3%～4%，且發病年齡逐漸年輕化，患者都有繼續生育的要求，但異位妊娠嚴重影響以后的妊娠，隨著異位妊娠診斷治療水平的提高，診斷異位妊娠的焦點已從挽救生命轉向保留期后的生育能力。本研究比較了有生育愿望的輸卵管妊娠患者行輸卵管保守手術后采用中西醫結合治療103例，再次宮內妊娠率明顯提高，重復異位妊娠的發生率下降，為治療有生育愿望的年輕異位妊娠患者提供了依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般對象

選擇2008年1月至2010年12月，在我院進行手術治療的輸卵管妊娠，要求保留輸卵管功能的患者共103例，年齡范圍為17～40歲，平均年齡為28.5歲，患者生命體征不穩定，或有腹腔內出血征象者，血HCG＞3000u/L，附件包塊直徑＞4cm，需行保守手術，且103例患者均常規檢查丈夫精液，已排除男方不孕原因。

1.2 手術病例分組

103 例患者行腹腔鏡手術52例，開腹手術51例。

1.3 手術方式

2組均采用腰硬聯合麻醉。腹腔鏡組用標準的三孔操作方法，開腹組常規開腹方法。腹腔鏡組切開輸卵管吸出胚胎后出血點電凝止血。輸卵管黏連分解整形，開腹組同樣根據孕囊著床部位及輸卵管病變情況選擇術式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開術，取出胚胎后再縫合，峽部妊娠行病變階段切除后再斷端吻合，術后密切監測血HCG水平。

1.4 術后用藥

2組術后均根據HCG水平，若術后3dHCG下降＜20%，或術后2周血HCG下降＜10%，均可診斷為持續性異位妊娠，及時給予甲氨蝶呤和中藥治療，很少需再次手術。

1.5 隨訪

分別進行追蹤觀察患者術后半年，一年，2年妊娠及不孕情況。

1.6 統計學處理

采用χ2檢驗和兩樣本選擇性檢驗對數據進行處理分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不孕率

103 例患者中，腹腔鏡組繼發不孕15例占28.85%，開腹組繼發不孕17例占33.3%，2組無顯著差異性(P＞0.05)。

2.2 術后輸卵管通暢情況

腹腔鏡組輸卵管通暢1.54%(有一側通即可)，開腹組輸卵管通暢占79.98%，3組差異不明顯(P＞0.05)見。

2.3 術后妊娠率

103 例患者中腹腔鏡有5例術后自愿采取避孕措施，其余47例第1年妊娠率為46.81%，第2年8.51%，兩年妊娠率為55.32%，開腹組術后有7例自愿采取避孕措施，其余44例第一年妊娠率38.64%，第2年11.36%，2年妊娠率50%，2組術后2年內妊娠率無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 2組術后妊娠情況比較[例(%)]

2.4 術后不孕原因

腹腔鏡組21例，要求生育未孕，開腹組22例，要求生育未孕。2組未孕者共43例。隨訪2年，43例患者術后再次行輸卵管造影術探查，未孕者中輸卵管通暢12例，輸卵管不通16例。子宮內內膜異位癥4例，合并子宮肌瘤剔除術后2年內復發3例，合并腺肌病6例，2組間比較差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 術后不孕原因及例數[例(%)]

表3 術后妊娠結局(%)

2.5 年齡與2組術后妊娠結局及不孕關系

經統計檢驗腹腔鏡組和開腹組患者在年齡分布上無明顯差異表3，但年齡越大術后不孕率越高。

3 討論

3.1 對有生育要求的異位妊娠患者，治療后再次宮內妊娠與重復異位妊娠的發病率是衡量治療效果的重要指標

通過對103病例的分析，開腹組與腹腔鏡組再次宮內妊娠率無顯著差異，保守性手術治療的關鍵在于:術后病人能懷孕但不再次出現異位妊娠。據報道首次異位妊娠后約有1/3的患者可正常宮內妊娠，約1/3繼發不孕不育，另外1/3可再次發生異位妊娠。因此手術操作應仔細，避免或盡可能少損傷輸卵管內膜，術中松解粘連，取盡孕囊、絨毛組織，止血徹底。同時術后配合活血化於藥物運用，為以后輸卵管的再通修復，預防粘連，創造良好基礎。

3.2 降低再次異位妊娠的因素

據報道重復異位妊娠的發生率一般為10.8%～40.5%，嚴重影響了育齡女性生命和生存質量[2]。為降低再次異位妊娠的發生率，首先要預防術中及術后感染的發生，達到徹底治療炎癥，預防粘連的目的。其次，對于原有的盆腔炎，附件炎，陰道炎均要徹底治愈，以避免輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌肉蠕動減弱，造成輸卵管不通暢，從而發生異位妊娠。

3.3 對于2種術式治療異位妊娠，術前及術后均要監測血清β-HCG值的變化，以防止持續性異位妊娠的發生

文獻報道，持續性異位妊娠的發生率開腹保守性手術為3%～5%，腹腔鏡保守性手術為3%～20%[3]。我們認為:早期異位妊娠患者，術前高水平β-HCG值的患者，其術后持續性異位妊娠發生率高。監測血β-HCG值，若術后3dβ-HCG下降＜20%或術后2周血β-HCG值下降＜10%，則應警惕持續性異位妊娠的存在。應及時用甲氨蝶呤注射治療。總之，輸卵管妊娠保守性手術后配合中西藥治療，宮內自然妊娠率得到了提高，降低了不孕不育及再次異位妊娠的發病率。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2000:1333.

[2] 楊延林，雷巍，陳杰，等.輸卵管妊娠病因與輸卵管解剖[J].實用婦產科雜志2005，21(6):323～324.

[3] Lund CO,Milas L,Bangsgaard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy;a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation[J].Act Obstet Gynecol Scand,2002,81:1053～1059.