經陰道與腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術的比較分析①

韓秀青 李桂榮 劉麗俊 高丹麗

(唐山市婦幼保健院婦科 河北唐山 063000)

子宮肌瘤是女性生殖器官的常見腫瘤，臨床統計資料顯示，子宮肌瘤發生率占育齡婦女的20%～25%，子宮肌瘤多見于30～50歲的婦女[1]。子宮肌瘤的治療至今為止仍以手術治療為主，目前要求保留子宮的子宮肌瘤患者越來越多。隨著人們對生活質量要求的提高，微創技術不斷成熟，腹腔鏡及經陰道手術等微創技術越來越受到人們的關注。尤其是子宮后壁肌瘤由于難于暴露及縫合困難，成為選擇進行腹腔鏡肌瘤剝除手術的顧慮。近年來開展了經陰道子宮后壁肌瘤剔除術?，F回顧分析2005年4月至2011年12月58例經陰道子宮后壁肌瘤剔除術和55例腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 一般數據 2005年4月至2011年12月我院收治的子宮后壁肌瘤患者113例，術前排除子宮內膜癌及宮頸癌，確診為良性病變；58例子宮肌瘤行經陰道子宮后壁肌瘤剔除術(經陰道組)，55例行腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術(腹腔鏡組)。2組病例平均年齡分別為(35.3±5.8)(28～51)歲和(36.1±6.0)(26～49)歲。孕次0～7次，產次0～2次。107例有生育史，6例未生育；腹部有手術史34例。術前B超均后壁肌瘤平均直徑分別為(3.37±2.56)mm和(4.27±2.00)mm。肌瘤個數治療組為單發48例、多發10例；對照組為單發42例、多發13例。2組平均年齡、孕次、產次、術前B超肌瘤個數及大小統計學對比無顯著性差異。術后肌瘤個數治療組為單發45例，多發13例；對照組為單發45例，多發10例(t=22.333，P=0.028)2組有統計學意義。經婦科檢查子宮體≤12周。根據病人要求，實施經經陰道子宮后壁肌瘤剔除術58例，腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術55例，全部病例術前均經診斷性刮宮證實子宮內膜無異常病變，宮頸細胞學檢查除外宮頸癌及癌前病變，且無全身重要臟器疾病及手術禁忌證者。均術后病理證實為肌瘤。

1.2 麻醉

全部采取氣管插管全身麻醉。

1.3 手術方法

1.3.1 經陰道手術 患者取膀胱截石位，排空膀胱，1/1200腎上腺素(高血壓患者只用生理鹽水)注入陰道直腸間隙形成鹽水墊。直腸宮頸交界處橫行切開陰道粘膜，銳、鈍性分離宮頸直腸間隙，打開子宮直腸反折腹膜，向兩側延長至3～9點處。標記并打開腹膜，翻出子宮，暴露肌瘤。緩慢牽拉并縱行切開肌瘤包壁，分離包膜并牽拉至肌瘤離體。肌瘤較大，則將肌瘤粉碎挖除，用手觸摸檢查子宮其他部位是否還有肌瘤，如有則一并挖除。1-0可吸收線連續1～2層閉合瘤腔并褥式加強。檢查創面無出血，1-0可吸收線連續縫合腹膜及陰道壁切口，放置并開放導尿管24～72h。

1.3.2 腹腔鏡手術 患者取平臥位，常規CO2氣腹，以臍孔、左右下腹為穿刺點，分別穿刺10、15、5mm的套管針，腹腔鏡鏡頭置入后常規檢查子宮、雙附件及盆腔情況，以舉宮器操縱子宮，再選擇左側腹部較高便于術者縫合操作處穿刺置入第4套管針。宮體注入垂體后葉素6U，子宮切口選擇橫形或橫斜形梭狀切口，切口盡量靠近宮底部。單極電鉤切開子宮肌層及假包膜至瘤壁，內凝棒沿肌瘤與肌壁交界處緩慢邊凝固邊分離，至肌瘤基底部時雙極電凝肌瘤的血管蒂后切除。助手用大抓鉗夾持瘤體并旋轉至肌瘤離體。再以1-0可吸收腸線鏡下間斷或連續縫合瘤腔，盡量不留殘腔。放置并開放導尿管6～24h。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.0 for Windows 統計軟件進行統計學分析。計量數據用t檢驗，計數數據用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果(表1)

表1 2組病人術中、術后情況比較(±s)

表1 2組病人術中、術后情況比較(±s)

手術 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 肛門排氣時間(h) 術后病率(n) 住院時間(d) 住院費用(元)經陰道組 57 78.4±26.4 70.6±68.1 18.4±4.6 4 4.8±1.1 5210±901腹腔鏡組 54 106.4±41.0 143.2±118.3 31.1±4.8 2 7.2±1.4 6246±1076 t(χ2) t=3.995 t=3.660 t=12.082 χ2=0.194 t=7.369 t=2.9344 P 0.000 0.001 0.002 0.659 0.003 0.008

2.1 經陰道組

經陰道組58例57例完成手術，1例因盆腔嚴重粘連中轉開腹，手術成功率98.28%。剔除肌瘤個數與術前B超不符3例，多于B超個數的3例。單發肌瘤45例，2個及以上肌瘤13例。肌瘤直徑5～100mm，手術時間為(78.4±26.4)min，術中出血(70.6±68.1)mL，術后病率4例(7.02%)術后3d內最高體溫39.2℃，術后排氣時間(18.4±4.6)h，術后住院天數為(4.8±1.1)d，住院費用(5210±901)元。本組無并發癥發生。

2.2 腹腔鏡組

腹腔鏡組55例中53例完成手術，伴有盆腔粘連11例，有2例中轉開腹，手術成功率96.36%，腹腔鏡下手術完成53例中，剔除肌瘤個數與術前B超不符3例，少于B超個數的3例。單發肌瘤45例，2個及以上肌瘤10例。肌瘤直徑5～100mm，其中有3例術前B超顯示肌壁間肌瘤＜10mm，在鏡下未能發現。手術時間(106.4±41.0)min，術中出血(143.2±118.3)mL，術后病率2例(3.70%)，術后3d內最高體溫38.3℃，術后排氣時間(31.1±4.8)h，術后住院天數為(7.2±1.4)d，住院費用(6246±1076)元。本組順利完成54例手術中，1例因肌瘤較大穿透內膜術后發生陰道大出血行子宮動脈栓塞介入治療后血止。

2組患者均于術后2月門診隨訪，無出血、發熱感染等并發癥，超提示子宮后壁切口無積液。

3 討論

3.1 子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，傳統治療是采用開腹剔除術，手術創傷大，而且術后容易發生腹腔粘連[2]

近年來，隨著婦女保健意識的增強，越來越多的患者不但要求保留生理和生育能力，而且要求美觀、微創，子宮肌瘤剔除術不僅可保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，對于下丘腦-垂體-卵巢軸的影響最小，有利于術后患者的身心健康。微創治療子宮肌瘤日益受到廣大醫生和患者的歡迎。

3.2 經陰道子宮后壁肌瘤剔除術的適應證及手術特點

經陰道子宮后壁肌瘤剔除術是近年來臨床逐漸開展的一種子宮肌瘤剔除術式[3]，陰式手術無須開腹，對胃腸道干擾極小，患者損傷小、恢復快，近年來在臨床開展的經陰道子宮肌瘤剔除術被認為有希望發展為子宮肌瘤微創治療的主流術式之一而受到重視。我們將子宮后壁中等大小肌瘤(尤其靠近子宮峽部者)，且活動度良好、陰道松弛的患者納入經陰道組，避免了因術野小，高位或巨大肌瘤不能外翻導致手術失敗或大出血的風險；陰道切口位置應稍高，不可因擔心損傷直腸而過分靠近宮頸部導致切口過小致手術困難，切口大利于子宮外翻，肌瘤取出及創面縫合。我們認為經陰道子宮后壁肌瘤剔除術的最大優點是:該術式具有微創手術特點，利用觸覺發現子宮肌壁間較深肌瘤，并且直觀、安全可靠，通過陰道以常規方法剔除肌瘤，是在直視下分層縫合瘤腔止血，具有開腹手術經驗者稍加練習均可成功順利完成此種手術[4]。避免了腹腔鏡下手術的復雜性、費時性及腹壁穿刺、氣腹所致的并發癥；彌補了腹腔鏡手術費用高，操作困難，出血多，縫合打結不牢固等不足，但此術式不適合有盆腔粘連的患者[5]。研究中經陰道組57例術成功，1例因盆腔嚴重粘連中轉開腹，證實了這個觀點。

3.3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的適應證及手術特點

子宮后壁肌瘤由于難于暴露及縫合困難，成為選擇進行腹腔鏡子宮后壁肌瘤剝除手術的顧慮。該術式操作技術難度較大，如鏡下操作和縫合技術不熟練可致術中出血較多及手術時間較長，因此，手術指征的選擇非常重要[6]。對未婚、盆腔粘連及附件腫塊的患者較為適合，且對于不孕者可同時行輸卵管通液術，具有診斷治療可同時完成等優點。我們認為:根據肌瘤體積、位置合理地設計子宮切口是縮短手術時間、重建子宮切口的關鍵。子宮切口選擇橫形或橫斜形梭狀切口，切口盡量靠近宮底部為宜；較大肌瘤部分剝離后無活動性出血，旋切器旋切肌瘤減少體積，視野清晰；切除時盡量保留多余包膜，用包膜翻卷充填創面，拉緊縫線后，利于壓迫止血。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術要求具有較高的手術技巧，尤其是鏡下縫合技術[7]。本研究伴有盆腔粘連11例，腹腔鏡轉開腹手術2例，1例因子宮后壁嚴重粘連中轉開腹；1例由于肌瘤位置較深縫合困難造成。證實了子宮后壁肌瘤由于難于暴露及縫合困難，要慎重選擇適應證和需要手術醫生掌握熟練的腹腔鏡操作技術。

3.3 經陰道與腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術兩者特點比較

經陰道組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、住院費用明顯短于腹腔鏡組，經統計學分析，差異有顯著性(P＜0.05)。手術時間經陰道組較腹腔鏡組顯著性縮短，可能與腹腔鏡手術術中后壁肌瘤暴露困難、需粉碎取出及創面縫合較困難的特性有關。術中出血量腹腔鏡組多于陰道組，可能與陰式手術術中直觀、利用觸覺、創面縫合較快且與宮體外翻后穹隆切口環繞客觀上起著止血帶的作用有關。2組術后病率差異無統計學意義(P＞0.05)，主要是我院行經陰道子宮肌瘤剔除術之前需做白帶清潔度檢查及宮頸分泌物培養，術前3d開始每天陰道沖洗，以減少術后病率。2組術中無并發癥發生。這與我們術前嚴格掌握手術適應證和禁忌證，對病人進行正確篩選有極大關系。經陰道組術后無并發癥發生，腹腔鏡組1例因肌瘤較大穿透內膜術后發生陰道大出血行子宮動脈栓塞介入治療，與子宮后壁肌瘤由于腹腔鏡下難于暴露及縫合困難有關。我們認為以上說明經陰道子宮后壁肌瘤剔除術比腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的手術效果好，直視下進行操作，手術難度小，能發現婦科檢查及B超漏診的肌瘤，術中出血少，不需要腹腔鏡手術復雜、昂貴的器械，能節省費用，該術式可作為治療子宮后壁肌瘤的首選術式，值得臨床推廣。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2004:2082.

[2] 蔡芳一，徐達秀.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的臨床比較分析[J].中國誤診學雜志，2006(23):4566～4567.

[3] 高文旃，趙樹旺.經陰道子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的療效比較[J].中華臨床醫學實踐雜志，2007，6(1):43～44.

[4] 謝洪哲，王寧寧.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術412例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2004，10(10):10～12.

[5] 朱金萍，吳丹.經陰道與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的對比分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24(1):562～571.

[6] Chen C.Laparoscop ic myomectomy for large myomas[J].Int Surg,2006,91(Supp l 15):S772～801.

[7] 肖青，唐家齡，薛素華，等.腹式、陰式、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的比較[J].中國微創外科雜志，2004，4(2):106～107.