穴位芻論(二)——論穴位的數目及定位

● 李 磊 尤傳香

1 穴位的數目

全身穴位有多少個?這是個貌似客觀但實則概念模糊的問題。

很明顯，對穴位的理解不同，答案也就不同。穴位如泛指腧穴，則全身處處均是穴位，因而無法計數。如僅指經穴，則十四經經穴的總數應為362個。

穴位的產生和發展經歷了一個與經絡學說的形成和發展完全不同的歷史過程。在《黃帝內經》中，經絡學說已經基本確立，但有關穴位的記載則很不完備，只有大約160個左右。由于與《黃帝內經》同時期的《黃帝外經》、《扁鵲內經》、《扁鵲外經》等醫學著作已經佚失，我們不能根據《黃帝內經》中的內容來斷定當時實際發現的穴位總數。事實上，漢代成書的腧穴專著《明堂孔穴針灸治要》中載錄的穴位總數已達349個。晉代皇甫謐將此書與《素問》、《靈樞》相互參照，編成《針灸甲乙經》，總的穴位數目卻沒有變化。北宋醫官王惟一奉旨編修《銅人腧穴針灸圖經》，增加了靈臺、青靈、腰陽關、膏肓俞、厥陰俞5個經穴，經穴總數增多至354個。南宋王執中的《針灸資生經》和明代楊繼洲的《針灸大成》中增加了眉沖、風市、督俞、氣海俞、關元俞5穴，經穴總數擴展到359個。清代李學川的《針灸逢源》中又增加了中樞、急脈2穴，經穴總數達到361個，這個數目一直沿襲至二十一世紀初。2006年，《中華人民共和國國家標準·腧穴名稱與定位》重加修訂，將印堂穴歸于督脈，于是十四經經穴總數便成為362個。

從穴位的發展來看，先有阿是穴，然后才有奇穴和經穴。奇穴、經穴除了比阿是穴多了具體的名稱和固定的部位以外，其主治作用也是阿是穴的擴展和加深。《內經》中針灸取穴多取阿是穴，即“以痛為腧”(《靈樞·經筋》)。或“以手疾按之，快然，乃刺之”(《靈樞·五邪》)，或“切之堅痛，如筋(筯)者，灸之”(《素問·骨空論》)，說明病痛產生所在、影響病痛所在和病痛施治所在是構成阿是穴的三個基本條件。因為位置的不確定性，所以阿是穴又有著“不定穴”、“天應穴”的不同名稱(見《扁鵲神應針灸玉龍經》)。

隨著醫學的進步和知識的積累，有關阿是穴的部位特點和主治作用逐漸得到確認，開始出現了具有特定名稱、具體部位和確切主治的腧穴，并且這種腧穴不斷增多。《內經》中記載的穴位總數雖只有160個左右，但卻對腧穴的名稱、位置、歸屬、主治、刺灸方法、禁忌以及不同腧穴的分類作了大量的論述，表明當時的腧穴理論已經成為醫學理論的一個重要組成部份。

腧穴達到相當的數量，在臨床和理論上便需要解決腧穴與經絡之間的相互聯系問題。《內經》曾以經脈為主干對五腧穴進行了初步的系統分類。其后《明堂孔穴針灸治要》和《針灸甲乙經》則將四肢肘膝以下的腧穴歸于十二經脈。唐代楊上善撰《黃帝內經明堂》，循經考穴，把《明堂孔穴針灸治要》所載的349個腧穴分別歸于十二經和奇經八脈。《銅人腧穴針灸圖經》則把全身354個腧穴歸屬于十二經脈和任、督兩脈。元代滑壽的《十四經發揮》明確提出十四經的概念，并將歸經的腧穴按十四經脈氣血流注排列，即所謂“十四經穴”，解釋經脈的循行時也和具體的穴位聯系在一起，于是，十四經穴因為和經脈學說相互融合而成為全身腧穴的主體和代名詞。

按照《內經》中的說法，全身穴位為365個。《靈樞·九針十二原》中說:“節之交，三百六十五會”，《靈樞·邪客》中說:“歲有三百六十五日，人有三百六十(五)節。”《素問·氣穴論》中說:“溪谷三百六十五穴會，亦應一歲”，《素問·六節藏象論》中說:“人亦有三百六十五節，以應天地”。一年有365日，所以人體應有365個穴位，十四經穴總數逐漸增加的歷史演變過程明顯受到了《內經》比類相附、以人應天思維方式的影響。

十四經穴總數不可能正好是365個，僅僅為了與一年的365日相對應;但也不能只是清代才確定的361個或《中華人民共和國國家標準》中規范的362個。十四經穴之外，還有著大量的經外奇穴，它們都有著特定的名稱、具體的部位和確切的主治。孫思邈《千金方》中載錄了187個奇穴，楊繼洲《針灸大成》卷七《經外奇穴》中載錄了35個奇穴，張介賓《類經圖翼》卷十《奇俞類集》中載錄了84個奇穴，廖潤鴻《針灸集成》中載錄了144個奇穴。近代以后，奇穴明顯增多，僅郝金凱《針灸經外奇穴圖譜》和《針灸經外奇穴圖譜(續集)》中便載錄了奇穴588個，新穴1007個。經外奇穴數量的增加標志著腧穴的持續發展。

然而，李學川的《針灸逢源》成書已幾近200年，361個十四經穴的總數迄今卻只增加了1個，這卻是一個極不合理的現象。實際上，許多奇穴都位于十四經的循行路線上，并且經過長期的臨床應用，其療效也與所處經脈的主治病候密切相關，完全可以補充為該經的穴位。例如，十七椎穴出自《千金翼方》，位于第五腰椎棘突下，正處于督脈線上，其主治與督脈的主治病候基本相同，因此可以歸于督脈。胃管下俞穴出自《千金要方》，位于第8胸椎棘突下旁開1.5寸，正在足太陽膀胱經的背部第1側線上，主治消渴、咽干、胃痛、胰腺炎等病癥，因此可以歸于足太陽膀胱經。其它如太陽穴、當陽穴可以歸于足少陽膽經，崇骨穴、下極俞穴、腰奇穴可以歸于督脈，等等。近現代對十四經穴補充問題的忽視反映了針灸界一直沒有充分認識到經穴在腧穴中的重要性。

經穴的數目不會長久保持不變，傳統針灸學的發展是歷史的必然。隨著經絡研究的不斷深入和針灸療法臨床應用的日益廣泛，十四經穴的數目無疑會不斷增加，而經外奇穴的數目也會有所改變，這將是可以預見的客觀事實。

2 穴位的定位

《黃帝內經》中針灸取穴多取阿是穴，即“以痛為腧”(《靈樞·經筋》)。

《靈樞·五邪》中說:“以手疾按之，快然，乃刺之。”

《素問·骨空論》中說:“切之堅痛，如筋(筯)者，灸之。”

《靈樞·血絡論》中說:“血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋(筯)，則而瀉之萬全也。”

《黃帝內經》中論述的“以痛為腧”，后世稱為“阿是穴”。

唐·孫思邈《千金要方》卷二十九灸例第六中說:

“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是。灸刺皆驗，故曰‘阿是穴’也。”

病痛產生所在、影響病痛所在和病痛施治所在是定位阿是穴的三個基本條件。因為位置的不確定性，阿是穴又有著“不定穴”、“天應穴”的不同名稱(見《扁鵲神應針灸玉龍經》)。

隨著醫學實踐經驗的積累，部份阿是穴的主治作用逐漸得到確認，體表的施術部位也相對固定，于是便產生了奇穴。在奇穴的基礎上，古人更進一步對其加以歸類，并且與經絡相聯系，分別歸屬于十四經，是為經穴。

相對固定的取穴位置是奇穴、經穴區別于阿是穴的主要標志。

為了確定穴位的位置，古人采用了許多不同的定位方法。例如對合谷穴的定位，便有著種種不同的取穴方法。

按照現行教科書中的分類，穴位的定位方法有體表解剖標志定位法(包括固定標志和活動標志)、骨度分寸定位法、手指同身寸定位法(包括中指同身寸、拇指同身寸和橫指同身寸)以及簡便取穴法四種。

眾多的定位方法反映了一個基本事實，穴位的位置是一個相對精確的概念，其中體現了古人的模糊思維方式。因此，對于穴位的定位，應該以易于操作，便于臨床選用為基本原則。

比較《靈樞·經脈》中的經脈循行與《針灸甲乙經》、《銅人腧穴針灸圖經》中的相應穴位分布以及《十四經發揮》中的穴位歸經，可以明顯看出古人確立穴位體表位置的思路。

例如足陽明胃經的胸部循行，《靈樞·經脈》中說:“其直者，從缺盆下乳內廉，下挾臍，入氣街中。”

《針灸甲乙經》、《銅人腧穴針灸圖經》則把氣戶、庫房、屋翳、膺窗、乳中、乳根胃經胸部六穴定位在乳中線上，并非在乳內廉。

《十四經發揮》中說:“直行者，從缺盆而下，下乳內廉，循氣戶、庫房、屋翳、膺窗、乳中、乳根、不容、承滿、梁門、關門、太乙、滑肉門。下挾臍，歷天樞、外陵、大巨、水道、歸來諸穴，而入氣沖中也。”

既然“下乳內廉”，又如何“循氣戶、庫房、屋翳、膺窗、乳中”?因為乳內廉的位置不易確定，后世則舍經而從穴，均以簡便取穴為原則而沿襲《甲乙》、《銅人》之說。

又如足太陽膀胱經的背部循行，《靈樞·經脈》中說:“其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。其支者，從腰中下挾脊，貫臀，入腘中。其支者，從髆內左右別下，貫胛，挾脊內，過髀樞，循髀外，從后廉下合腘中。”

《針灸甲乙經》、《銅人腧穴針灸圖經》則把足太陽膀胱經的背部穴位分為兩行，第一行在椎骨下旁開一寸五分，即大杼、風門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環俞;第二行在椎骨下旁開三寸，即附分、魄戶、膏肓、神堂、噫嘻、膈關、魂門、陽綱、意舍、胃倉、肓門、志室、胞肓、秩邊。

《十四經發揮》中說:“卻循肩髆內，挾脊兩旁下行，歷大杼、風門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環俞。由是抵腰中，入循膂，絡腎，下屬膀胱也。”

“其支者，為挾脊兩旁第三行，相去各三寸之諸穴。自天柱而下，從髆內左右別行，下貫胛膂，歷附分、魄戶、膏肓、神堂、噫嘻、膈關、魂門、陽綱、意舍、胃倉、肓門、志室、胞肓、秩邊，下歷尻臀，過髀樞也。”

“循肩髆內”，可以看作是后正中線旁開一寸五分;但“貫胛”則必在后正中線旁開三寸之外，因肩胛骨內側緣至后正中線的距離為三寸。然而，在何處貫胛卻頗難確定，于是后世均沿襲《甲乙》、《銅人》之說，按照簡便取穴的原則，以膀胱經第二側線在后正中線旁開三寸為準。

在歷代的針灸文獻中，有關奇穴、經穴的定位多眾說紛紜，或大同而小異，或小同而大異。甚至在上個世紀末正式頒布實施的《中華人民共和國國家標準·經穴部位》以及2006年重加修訂的《中華人民共和國國家標準·腧穴名稱與定位》中也都存在著許多問題。

傳統中醫是哲學化的醫學，強調形象思維，取象比類，注重以模糊的整體系統的思維方式去認識人體的生命現象﹐由此確立的是以定性為主要特征的樸素思維模型，在闡述人體的生命活動時明顯地具有模糊而不具體、系統而不周密、廣泛而不精確的哲學性思辨特點。

就穴位的定位來說，各種不同的定位方法都是為了清楚而準確地確定穴位的位置，但是仁者見其仁，智者見其智，古人所認識的穴位只不過是一個相對模糊的概念，并沒有對穴位的解剖結構進行具體而細致的描述。

因此，如果采用現代自然科學以定量為主要特征的精密數學模型的方法去認知穴位，無疑會走入誤區。

穴位定位應該以簡便為首要原則，穴位的定位也只能是相對精確，這是穴位定位中必須掌握的一個基本要點。