案例式教學法在《針灸學治療篇》教學中的應用與探索※

● 常小榮 劉 密 王 超 黃 潔 婁必丹 劉未艾

《針灸學》是一門實踐性很強的臨床課程，特別是在《針灸學治療篇》傳統(tǒng)教學中，單純的理論講解比較枯燥，學生上課的積極性往往不高，興趣不濃，注意力很難集中，學習效果不佳。僅憑教師的單純講授難以培養(yǎng)學生的臨床思維能力和對深奧中醫(yī)理論的理解能力。關于針灸治病的選穴配伍、補瀉手法的運用，非實踐不能領會其奧妙。針對這些問題，我們對《針灸學治療篇》教學過程中的教學方法進行了植入案例式教學法的改革，可以縮小理論與實踐之間的差距，從而彌補學生臨床實踐不足的缺陷。

1 案例式教學法的概念

案例教學法是指以案例作為教學材料，結合教學主題，通過討論、問答等師生互動的教學過程，讓學生了解與教學主題相關的概念或理論，并培養(yǎng)學生高層次能力的教學方法［1］。案例式教學法起源于十九世紀二十年代［1］。但直到1990年以后，國內(nèi)教育界才開始探究案例教學法并獲得了迅速的發(fā)展。案例教學將長期以來習慣的“被動學習”過程變成一個“主動學習”過程，要求學生圍繞案例進行思考、分析、歸納、推理，并通過課堂討論學習和掌握相關知識內(nèi)容，有助于加深、鞏固對學過知識的理解，可提高學生的自學能力、思考能力、記憶能力、創(chuàng)新能力、語言表達能力，并培養(yǎng)他們的形象思維、擴大知識面［2］。

2 案例式教學法中案例的選擇以及案例的分析

案例的來源我們主要有以下途徑:古代名家針灸醫(yī)案、近現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案以及當代名中醫(yī)典型醫(yī)案。所有醫(yī)案均從公開出版的書籍中選取，均為前人臨床實踐的精華，具有較強的借鑒意義。案例的選取原則:首先我們要強調(diào)①案例的真實性。只有真實可靠的病案才能在今后的醫(yī)療實踐中得到重復，對提高學生的動手能力具有實際意義。真實的案例可來源于經(jīng)典醫(yī)籍或教師的臨床實踐，也可來源于學生的親身體會，如腕踝扭傷、急性咽炎或月經(jīng)不調(diào)等。②案例的典型性。只有典型的案例才能在今后的醫(yī)療實踐中得到重復，對提高學生的動手能力具有實際意義。目前的針灸治療篇教學，教師較多運用自身臨證的具體案例、或者所見案例，大多較為隨意，不具有典型性，這樣容易以偏蓋全。③案例的難易程度。病案的難易程度是根據(jù)學生的層次及教學內(nèi)容進度所決定。隨著教學內(nèi)容的深入和學生分析能力的提高，可在基本病變的基礎上增加一些兼癥的治療或運用多種刺灸方法綜合治療，原則上講是先易后難，循序漸進。④案例的可操作性。臨床病案一旦被選作教學案例，可進行適當?shù)募庸ぃ缪a充關鍵性的內(nèi)容如必要的實驗室檢查，防止因病案提供內(nèi)容的不足影響學生的辨證思路。我們在選取案例時反復比較，從眾多醫(yī)案中篩選出最具有代表性的案例如下:

案例1 張沛霖醫(yī)案:面神經(jīng)炎屬風寒型面癱，早、中期治療以祛風解表為主，后期治療兼以補中益氣、扶正固本。

李某，女，20歲。2006年1月7日初診。左側口眼歪斜4天。初診:4天前感冒發(fā)熱后面頰腫脹，繼而出現(xiàn)左眼閉合不全，流淚。現(xiàn)癥:左面頰腫脹左眼裂變寬，閉合不全，左側鼻唇溝變淺，口角歪向右側，無發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無肢體麻木。查體:左面頰腫脹，左眼閉合不全，左側鼻唇溝變淺，口角歪向右側。舌淡紅，苔薄白，脈浮。診斷為:風寒型面癱(面神經(jīng)炎)。

分析:本病為風邪痹阻面絡，氣血不能濡養(yǎng)面部經(jīng)筋，經(jīng)筋縱緩不收而發(fā)口眼歪斜。治法:祛風解表，疏通面絡。處方:完骨、翳風、風池、養(yǎng)老、合谷。行提插瀉法，隔日1次，每次留針20分鐘，連針5次。囑:避風寒，面部保暖，忌食辛辣油膩之品。復診:針灸治療5次后，口眼歪斜癥狀減輕，脈細。辨證論治:外邪侵擾脈絡，面部經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。治以祛風通絡，濡養(yǎng)面部經(jīng)脈。處方:完骨、翳風、風池、陽池、足三里。足三里行提插補法，其余穴均行提插瀉法，隔日1次，每次留針20分鐘，連針5次。癥狀基本消失，療效顯著。

按 本案為風寒型面癱，早、中期治療以祛風解表為主，疏通面絡為次;后期治療則注重患者正氣的恢復，兼以補中益氣。治療以少陽經(jīng)穴位為主，取翳風、風池等穴祛風效果較好。完骨、風池、養(yǎng)老有祛風通絡止痛的作用，翳風舒筋通絡，祛風寒之邪，合谷解表。復診時加足三里補中益氣、扶正固本。

案例2 程莘農(nóng)醫(yī)案:中風屬肝陽上亢者治以通經(jīng)活絡，熄風化痰，可獲佳效。

孟某，男，74歲。1989年 12月18日初診。左側上下肢癱瘓不用4天。初診:于本月14日，無誘因突見左側肢體偏廢，不能活動，急送至北京宣武醫(yī)院，診斷為“腦動脈硬化腦血栓形成”。給予丹參、地巴唑、蘆丁等藥物治療，左下肢稍能動彈。患病后第4日，患者由家屬送入我門診進行治療。現(xiàn)癥:神志清楚，嗜睡，左側半身不遂，言語可，不見口眼歪斜。查體:舌紅、苔白中黑;脈旋滑。診為:中風肝陽上亢型(腦動脈硬化腦血栓形成)。治法:通經(jīng)活絡，熄風化痰。處方:百會、中脘(雙側)、內(nèi)關、合谷(左側)、肩鍝、曲池、八邪、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘。手法:平補平瀉。復診:治療12次后，左側上下肢逐感有力，稍能步履。患者急性期已過，辨證以肝腎陰虛為主。前方去中脘、內(nèi)關，加雙側太溪、太沖以瀉肝補脾。三診:治療30次以后，基本痊愈。

按 患者年逾古稀，氣陰已虧，肝腎不足，則易生內(nèi)風。腎主水。肝主筋，水不涵木，木少滋榮，筋失濡養(yǎng)，故見舌質(zhì)紅，左側肢體偏廢不用，證屬中風輕證(中經(jīng)絡)。患者余無所苦，但嗜睡，鼾起，脈旋大，苔白中厚(見黑，當與平素吸煙有關;或黑而干燥，當是陰虛內(nèi)熱，腑氣不行;或黑而潤滑，當是腎虛水泛，痰濕所致)，又需慮及痰濕阻絡，防其痰壅閉竅神昏、深入臟腑。中風發(fā)病急，其病為本虛而標實，“急則治其標”，故取百會平肝熄風(足厥陰肝經(jīng)脈上循巔頂);取中脘(胃募穴、腑之會穴)、內(nèi)關(手厥陰絡穴、八脈交會穴，通于陰維)和胃化痰，清心寧神，亦防其痰壅閉竅神昏之虞;取肩髃、曲池、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、足三里通經(jīng)絡，調(diào)氣血。急性期過后，以瀉肝火補腎陰為主，加雙側太溪、太沖，去中脘、內(nèi)關。本案特點:分期清楚，選穴得當，故顯效較速。

3 案例式教學法的教學形式探討

關于案例式教學法在教學中到底采用什么樣的教學形式，我們經(jīng)過長期的教學實踐認為主要有以下形式:①教師分析為主:在教學初期，由于學生掌握的針灸臨床基礎知識較少，此時的案例選取相對簡單形象，采用的方法也是以老師講授為主。其效果就是在老師講解的過程中，讓學生逐步了解病案的分析方法。②學生討論為主:在學生掌握一定針灸臨床基礎知識后，案例教學的方式逐漸轉變?yōu)橐詫W生討論為主的學習方式。首先由教師把病案拋出，然后以學生為主體進行討論，得出初步結論，然后老師再進行點評和講解。通過讓學生將自己的處方與名家處方對比來體會其配穴思路。這是一個師生共同參與的過程。③網(wǎng)絡討論與答疑為主:課后教師選取1～2個相關案例上傳至教學網(wǎng)作為課后習題，學生獨立網(wǎng)上答題后，教師給予點評答疑。

我們在多年的針灸學治療篇教學中，靈活運用案例教學法，取得了較好的教學效果。案例教學法能教給學生分析問題和解決問題的方法，幫助學生提高分析問題和解決問題的能力。在針灸學教學中實施案例教學法，不僅可以鍛煉學生運用已學的中醫(yī)基礎等知識提升分析問題和解決問題的能力，還可以鍛煉學生運用針灸知識診療疾病的能力，為學生臨床實習和畢業(yè)后盡快適應針灸臨床工作崗位打下堅實的基礎。

［1］鄒麗敏.案例教學的教育價值及教學流程探討［J］.無錫教育學院學報，2004，24(2):39－41.

［2］丁 矢，李雪蘭，張艷平.情景教學的病理學學習效果分析［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26(8):116－117.