奧氮平聯用舍曲林致皮膚色素沉著及幻覺癥狀再現1例

梁玉蘭 李艷麗 朱鳳艷 吉中孚

（北京回龍觀醫院，北京 100096）

1 臨床資料

患者，男，32歲。既往體健，否認食物藥物過敏史。個人史無特殊，家族史：患者二叔為自殺死亡。

患者于31歲時無誘因慢性起病，表現為認為被議論、被害，憑空聽見有人罵自己，于2010年第1次住院，診斷精神分裂癥，予奧氮平（最高用至20 mg/d）系統治療，3個月后好轉出院，堅持服用奧氮平20 mg/d治療，病情穩定。后因病失去工作，患者開始病情加重，語亂，生活懶散，情緒差，有自殺念頭。2011年第2次送入院。查體及輔助檢查未見異常。精神檢查：可引出持續的言語性幻聽、被害妄想及關系妄想，但稱經過治療，已經有1個多月上述癥狀均已經消失，無自制力，存在抑郁情緒，稱自己因病失去工作，服藥后出現陽痿現象，擔心以后不能生育等，感到心情差，興趣喪失，自我評價降低，有自殺觀念。情感平淡，意志減退。診斷為：精神分裂癥。

入院后維持奧氮平20 mg/d治療，聯合使用舍曲林行抗抑郁治療，50mg/d起，9天后加至100 mg/d，患者病情逐漸改善，接觸較前主動，情緒穩定，抑郁情緒漸緩解，患者一直否認入院后有幻覺妄想癥狀，除較為懶散外未見其他明顯異常行為，能堅持每天短時間下樓活動。但治療第37天時，患者突然暴露出言語性幻聽，頻繁對空罵人，自稱聽見表哥罵自己，同時睡眠時間延長，白天亦表現出明顯的困倦思睡。考慮可能藥量過大，且抑郁情緒緩解，遂將舍曲林減至50 mg/d，患者訴幻聽減少，10天后幻聽消失。治療第40天起發現患者顏面部及頸部（背側）逐漸出現色素沉著，且日漸加深，眼周未累及，考慮為藥物副作用，于治療第44天停用舍曲林，奧氮平保留原劑量，囑咐患者避免陽光直射。皮膚顏色漸恢復，至住院93天出院時，患者否認有幻聽，除額頭部色素沉著仍明顯外，其他部位皮膚未見明顯異常。

2 討論

2.1 出現幻覺癥狀的可能原因

奧氮平也稱奧蘭扎平，為第二代抗精神病藥物，是噻酚苯二氮 類衍生物，對 D1、D2、D4、5-羥色胺 2A（5-HT2A）、去甲腎上腺素（NE）、α1、M1及H1受體均有親和力，治療精神分裂癥效果肯定。在肝臟代謝，主要代謝酶為細胞色素P（CYP）1A2和CYP2D6。是CYP450酶弱抑制劑，對CYP3A4、CYP2D6和CYP2C19都有抑制作用。治療劑量5～20 mg/d[1]。

舍曲林是1992年推出的新型抗抑郁藥，屬于選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）。雖然同樣在肝臟經過CYP450酶代謝，但對此肝藥酶僅輕至中度抑制，故而與其他藥物相互作用小。通過選擇性抑制突觸前膜對5-HT的再攝取，提高突觸間隙5-HT濃度，進而提高5-HT能神經元功能，起到抗抑郁的作用。從理論上講，由于其還能激動多巴胺（DA）能神經元突觸前膜上的5-HT2A受體，可抑制DA釋放，強化抗精神病效應，但舍曲林同時能抑制DA回吸收，起到擬DA能效應，可惡化精神病性癥狀[2]。治療范圍為50～200 mg/d。

該患者單用奧氮平20 mg/d時，陽性癥狀得以控制，合并使用舍曲林后暴露出嚴重的幻聽，精神癥狀惡化，可能與舍曲林的擬DA效應關系較大。另外患者在精神癥狀豐富的同時，鎮靜的表現明顯，再結合上述藥代學特點，難以排除與兩藥之間存在相互作用，導致體內藥物濃度增加，不良反應加重有關。

2.2 皮膚色素沉著的可能原因

已有報道顯示，長期服用氯丙嗪可引起皮膚色素沉著，多見于暴露部位，如臉部和手部。可能是由于：①氯丙嗪具有抗腎上腺素作用，當腎上腺素生成減少時，酪氨酸轉變成黑色素也隨之增加。②氯丙嗪可直接影響腦垂體中葉，使之釋放黑色素細胞刺激素（MSH）并增加活力，MSH能作用于哺乳類動物、兩棲類動物的黑色素細胞，促進黑色素形成。③另一些專家認為沉著的顆粒是由氯丙嗪的代謝產物在紫外線或光毒效應的作用下所致，因而病人暴露部位的色素大致系氯丙嗪的代謝產物沉積而成。發病率與氯丙嗪劑量的大小有密切關系[3]。

氯丙嗪能在下丘腦-漏斗通路阻斷α1受體，增加黑色素分泌[3]。依此類推，奧氮平及舍曲林聯用時，病人出現皮膚色素沉著，可能與兩者都對α1受體有一定的阻斷作用[3]，合用時作用疊加有關。同時，兩種藥物都有皮膚光敏反應的副作用，說明兩藥能增加皮膚對光線的敏感性，這就解釋了即便患者每天僅短時間外出活動，也出現了暴露部位的色素沉著。但以“色素沉著”與“奧氮平”或“舍曲林”為關鍵詞，在萬方數據庫（包括中英文）中檢索，尚未發現有關文章。至于更深層次的原因，或者是否與氯丙嗪導致皮膚色素沉著機制類似，有待進一步探討。

[1] 沈漁邨.精神病學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2005.

[2] 喻東山，葛茂宏.精神科合理用藥手冊[M].2版.南京：江蘇鳳凰科學技術出版社有限公司，2011.

[3] 蘇宗霞，張鴻，曹培義，等.長期應用氯丙嗪對眼及皮膚的影響[J].職業與健康，2002，18(9)：138-139.