中醫療法防治青光眼視神經損害的臨床觀察

胡 瑛 張麗霞 宿蕾艷 楊 華

青光眼是一組以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，目前已成為繼白內障之后的第2位致盲性眼病。隨著對青光眼認識的不斷深入，青光眼患者的視神經保護已成為國內外眼科學者的研究熱點，中醫藥在這方面具有多組分、多靶點、整體化的治療優勢。本文以分別接受中醫、西醫治療的眼壓已控制的青光眼患者為研究對象，對其臨床資料及視野、視力療效進行回顧性分析，評價中醫治療對青光眼視神經保護的效果，總結證型分布。

1 資料與方法

1.1 研究對象

中國中醫科學院眼科醫院1997年—2010年門診及住院的開角型青光眼及慢性閉角型青光眼患者83例（164只眼），眼壓均控制在目標眼壓水平，并有早中期視野損害。根據治療方法的不同，分為中醫治療組和西醫對照組。中醫治療組共49例（97只眼），男 29例，女 20例；20～40歲 8例，41～60歲 15例，60歲以上 26例；視野平均缺損 （mean defect，MD）（8.35±0.72） dB；視力（國際標準視力表）0.1～0.3 者12只眼，＞0.3～0.6者24只眼，＞0.6者 61只眼。 西醫對照組共34例（67只眼），男 18例，女 16例；20～40歲 3例，41～60歲 10例，60歲以上 21例；MD（8.67±0.85）dB；視力 0.1～0.3者 10只眼，＞0.3～0.6者 16只眼，＞0.6者41只眼。2組治療前性別、年齡、視力、視野差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：（1）有慢性閉角型青光眼或開角型青光眼病史者。（2）經手術或藥物治療眼壓控制在目標眼壓水平者。（3）口服中藥煎劑聯合靜脈滴注中藥提取物，或單純使用西藥治療的患者。

1.2.2 排除標準：（1）眼壓失控者。（2）臨床上已確診的晚期青光眼患者，僅存中心10°以內的管狀視野。（3）伴心肝腎功能不全、糖尿病、高血壓病者。（4）高度近視者。（5）同時使用其他可能影響青光眼病情藥物者。（6）妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 證候分型標準

參照曾慶華主編《中醫眼科學》〔1〕的證型標準：（1）氣虛血瘀證：視物昏矇，視野縮小，伴有面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，動輒汗出，食少便溏，舌暗淡苔白，邊有瘀斑，脈細。（2）肝腎不足證：視物不清，視野日漸縮窄，伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口燥咽干，舌淡苔少，脈細。（3）肝郁氣滯證：視物日漸昏曚，視野縮小，情志不舒，胸悶噯氣，食少納呆，口苦，舌紅苔黃，脈弦數。

1.4 治療方法

1.4.1 中醫治療組：口服中藥，配合靜脈滴注具有活血通絡作用的中藥提取物注射劑。肝腎不足型予杞菊地黃丸、左歸丸加減等，常用覆盆子、菟絲子、楮實子、枸杞子、山萸肉、黃精，熟地黃等。氣虛血瘀型予補陽還五湯加減等，常用生黃芪、當歸、川芎、丹參、紅花、桃仁、熟地黃等。肝郁氣滯型予丹梔逍遙散加減等，常用牡丹皮、梔子、當歸、柴胡、茯苓、白術、香附等。

1.4.2 西醫對照組：局部應用降眼壓滴眼液及口服維生素類藥物。

1.5 觀察指標

觀察2組藥物治療前后矯正視力和視野變化。視野檢查應用Octopus 101全自動視野分析儀，靜態閾值檢查，白/白光視野檢測方法，采用G2程序，Goldmann Ⅲ視標，背景光 4 asb（1 asb=0.3183 cd/m2），視標持續時間100 ms，每一個視野均檢測中心30°內59個點。

1.6 療效判定標準

治療3個月后進行療效評價。

1.6.1 視力療效：（1）好轉：視力提高2行以上。（2）穩定：視力變化＜2行。（3）惡化：視力下降＞2行。無光感至光感計2行，光感、手動、指數、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 間隔均計 1 行。

1.6.2 視野療效〔2〕：（1）惡化：①出現新缺損。 ②缺損進一步加深≥10 dB，③暗點擴大范圍≥3個相鄰點，丟失值≥5 dB，④視野惡化伴隨視盤相對應改變。（2）穩定：相關數值變化介于惡化和有效之間。（3）好轉：②、③項各值出現相等數值的正向改變。

1.7 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件，計數資料用卡方檢驗，T＜5時，用fisher確切概率法，進行統計分析。

2 結果

2.1 中醫治療組證型分布

在中藥治療觀察組49例（97只眼）中，肝腎不足證有29例（57只眼）（58.8%），氣虛血瘀證有15例（30只眼）（30.9%）；肝郁氣滯證有 5例（10只眼）（10.3%）。

2.2 視力療效

中醫治療組好轉10只眼（10.3%），穩定84只眼（86.6%），惡化3只眼（3.1%）。西醫對照組好轉6只眼（9.0%），穩定55只眼（82.1%），惡化6只眼（9.0%）。2組差異無統計學意義（P=0.266）。

2.3 視野療效

中醫治療組中好轉18只眼（18.6%），穩定75只眼（77.3%），惡化4只眼（4.1%）。西醫對照組好轉3只眼（4.5%），穩定 51只眼（76.1%），惡化 13只眼（19.4%）。中醫治療組好于西醫對照組，差異有統計學意義（P=0.001）。

3 討論

臨床研究發現，眼壓控制在正常范圍內后，仍然有1/3左右的青光眼患者視功能繼續受損，西醫目前主要使用維生素類藥物及有視神經保護作用的降眼壓滴眼液等治療。很多藥物仍在研究實驗中，如鈣離子通道阻滯劑、毒性氨基酸拮抗劑、一氧化氮合酶抑制劑等等。有研究表明，一些中藥、中藥復方或中藥提取物等具有保護視神經，改善視功能等作用。如銀杏葉提取物（EGb761）可能通過升高視網膜神經節細胞線粒體膜電位的途徑影響線粒體的功能，并且可對抗谷氨酸興奮性毒性，保護視網膜神經節細胞〔3〕。 石晶明、蔣幼芹等〔4〕發現燈盞細辛可對 N-甲基-D-天冬氨酸所致大鼠視網膜神經節細胞層（retinal ganglion cell layer，RGCL）神經毒性提供部分保護作用。祝枚東等〔5〕實驗研究表明，復方丹參注射液可以改善慢性高眼壓兔眼視神經軸漿流，增強視網膜血管和視神經的耐缺氧能力。

本文回顧研究的對象是開角型青光眼及慢性閉角型青光眼，相當于中醫青風內障范疇。中醫組采用口服辨證處方中藥和靜脈滴注具有活血通絡作用的中藥提取物治療。關于辨證分型，現代學者的認識并不完全一致。鄧曉輝等〔6〕將青風內障分為實證和虛證2類，實證包括肝郁、血瘀、水停，虛證主要為肝腎兩虧或氣血不足，認為臨床患者多為虛實夾雜之證。余麗等〔7〕則認為本病主要分為肝膽火熾、肝郁氣滯、陰虛陽亢3型。本臨床觀察顯示，眼壓已控制的青光眼患者主要以氣虛血瘀、肝腎不足、肝郁氣滯3型多見。氣虛血瘀證主要使用補陽還五湯加減，肝腎不足證用杞菊地黃丸、左歸丸加減，肝郁氣滯證用丹梔逍遙散加減。配合靜脈滴注的藥物包括銀杏葉提取物、川芎嗪和葛根素。銀杏葉提取物的作用前文已有提及。葛根素具有擴張心腦血管，增加心腦血流量，及抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環的作用，還可調節血管內皮細胞功能、抑制缺血再灌注損傷以及清除自由基等。川芎嗪能對抗血小板聚集、解聚已聚集的血小板，具有擴張小動脈、改善微循環及增加腦血流量等作用。

西醫治療組予降眼壓滴眼液及口服維生素類藥物，不使用中藥。治療3個月后，中醫治療組的視野療效好于西醫對照組，視力療效與西醫組無明顯差異，提示中醫辨證治療配合使用具有活血通絡作用的中藥提取物，對青光眼患者的視功能恢復具有一定效果。推測其療效機制在于中藥多組分、多靶點的整體治療。2組視力療效無統計學差異，可能與本課題選擇的青光眼患者群有關，我們排除了晚期患者，入組患眼視力＞0.6的有102只眼，占總眼數的60%以上，此外也可能與樣本數較少、治療復查時間較短等因素有關。

目前對于中醫治療眼壓已控制的青光眼尚缺乏統一的辨證分型標準、治療方案和中醫療效標準，遠期療效也不明確，這些還有待于嚴格設計的大樣本臨床觀察來解決。此外，我們的研究主要集中在臨床方面，基礎實驗方面比較欠缺，需要在今后的研究中補充加強，以從微觀上闡明中醫療效的機制所在。

[1]曾慶華.中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：1.

[2]李鳳鳴.中華眼科學：中冊[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005：1720.

[3]王云松，徐 亮，王津津，等.銀杏葉提取物對培養大鼠視網膜神經細胞的保護作用[J].眼科研究，2006，24（1）：24-26.

[4]石晶明，蔣幼芹，劉旭陽.燈盞細辛對NMDA所致的大鼠視網膜神經元損傷的保護作用[J].眼科學報，2004，20（2）：113-117.

[5]祝枚東，蔡豐英.復方丹參注射液對慢性高眼壓兔眼視神經軸漿流影響的研究[J].中華眼科雜志，1991，27（3）：174-177.

[6]鄧曉輝，王明秀，張麗霞，等.青風內障中醫治療探討[J].中國中醫眼科雜志，2012，22（1）：63-65.

[7]余 麗，慕容儀，王幼生.原發性青光眼病員情況及辨證施護要點分析[J].廣州中醫藥大學學報，2001，18（4）：359-360.