輕型視神經損傷早期漏診1例

宋宙光 程 娟

李某，女，38歲，山西平遙人，平素雙眼近視，雙眼裸眼視力 0.5，矯正視力 1.0（-2.50 DS），于 2011年 12月 31日車禍致左側顳骨和顴骨創(chuàng)傷，當即昏迷，大量流血，腦脊液自左耳流出，立即送至當地縣人民醫(yī)院就診，并行頭顱CT檢查，提示顱底骨折，予以藥物營養(yǎng)腦神經、預防感染、吸氧等治療，2 d后患者蘇醒，神識正常，發(fā)現左眼內斜伴雙眼復視，雙眼視力裸眼0.5，患者無視力下降及色覺異常，半個月后全身病情穩(wěn)定出院，但雙眼復視和左眼內斜視癥狀無明顯改善，為求進一步診治遂于2012年1月14日來我院就診并以“外展神經完全麻痹（左眼）”住院治療。入院癥見：雙眼復視，無視力下降、色覺異常，無頭痛、惡心等全身癥狀。入院專科檢查：雙眼裸眼視力0.5，矯正1.0（-2.50 DS），左側額顳部皮膚大塊結痂，縫線在位，左眼水平內斜視，外直肌完全麻痹；雙眼前、后節(jié)未見明顯異常；雙眼眼壓：15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。治療予擴張血管，營養(yǎng)神經藥物，靜脈滴注血塞通、前列地爾、甲鈷胺注射液，左側顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿，口服銀杏葉片，并在我院中醫(yī)眼科行針灸治療。3 d后患者突然感到左眼視力輕度下降，伴視物顏色發(fā)暗，不伴有眼球轉動痛，當即查視力：右眼 0.5，-2.50 DS→1.0，左眼 0.25，-2.50 DS→0.5。右眼瞳孔直徑3 mm，直接對光反射靈敏，左眼瞳孔直徑4 mm，直接對光反射尚靈敏，相對性瞳孔傳入障礙 （relative afferent pupillary defect,RAPD）陽性，左眼眼底僅見視盤顏色偏紅，余未見明顯異常。當時左眼視力下降未引起主管醫(yī)師重視，未及時行眼電生理和視野檢查，繼續(xù)前述治療。經西藥和針灸治療3周后，患者訴雙眼復視癥狀完全消失，左眼外直肌肌力完全恢復，各方向運動靈活到位，但訴左眼仍輕度視物模糊，視力不及右眼，伴有視物發(fā)暗，此時左眼視力下降方引起主管醫(yī)師重視，遂開始行相關檢查：視力右眼0.5，-2.50 DS→1.0，左眼 0.25，-2.50 DS→0.5。 左眼瞳孔直徑 3.5～4 mm，較右眼稍大，直接對光反射尚靈敏，RAPD陽性，左眼視盤顏色較右眼偏淡白；圖形VEP示左眼波幅輕度降低，P100波輕度延遲，Humphrey視野檢查示左眼視野光敏感度普遍性下降，平均缺損（mean defect,MD）-6.46 dB，模式標準差（pattern standard deviation，PSD）2.78 dB。假同色圖檢查，左眼色覺減弱。頭顱CT檢查未見明顯視神經管骨折。補充診斷：輕型視神經損傷（左眼）。治療上在擴張血管、改善微循環(huán)基礎上予以注射用甲潑尼龍500 mg靜脈滴注沖擊治療，每日1次，×3 d；20%甘露醇注射液 250 ml靜脈滴注，每日 1次，×3 d；局部予地塞米松注射液5 mg球后注射，隔日1次，×3 d。患者因故于1周后出院，出院檢查：視力右眼0.5，-2.50 DS→1.0，左眼0.3，-2.50 DS→0.6。左眼瞳孔、眼底情況大致同前。雙眼眼壓：15 mmHg。

討論

輕型視神經損傷是臨床中癥狀和/或體征存在但易被臨床大夫漏診的一種視神經損傷，國內文獻報道很少。輕型視神經損傷的獨特臨床特點如下：（1）受傷部位通常是前額或面部，典型的著力部位是眉弓外側；（2）患眼前段和眼底可無異常表現，受傷早期沒有明顯視力下降，但患者會主訴患眼亮度覺或色覺下降；（3）傷側瞳孔表現為RAPD（+），視覺誘發(fā)電位檢查可見P100波振幅下降或潛伏期延遲，視野可以出現異常改變，視覺對比敏感度下降〔1〕。由于其發(fā)病隱匿，如果臨床醫(yī)師對這類疾病特點認識不足，容易出現醫(yī)療糾紛。輕型視神經損傷屬間接性視神經損傷，外傷當時原發(fā)性損傷較輕，患者視力下降不明顯，繼發(fā)性損傷可能是主要原因，其病理基礎包括：（1）視神經缺血導致水腫，水腫進一步加重缺血，使得病變范圍逐漸擴大，病變程度逐漸加重；（2）局部血管受壓或循環(huán)障礙引起炎性因子釋放，進一步損傷視神經纖維；（3）與血管阻塞（痙攣、血栓）有關的視神經梗塞。輕型視神經損傷早期僅少數神經元軸索數目受損，剩余大部分軸索仍然能以正常的速度傳導，故早期的視功能改變不明顯，隨著病情的進展，發(fā)生繼發(fā)性視神經損害，神經纖維出現脫髓鞘改變，導致P100波潛伏期出現延遲，視功能受損〔2〕。

因此，臨床上對于眼外傷，特別是眉弓部外傷，即使患者早期無明顯視力下降，也不可掉以輕心，特別是在患者出現眼前亮度和色覺減弱的癥狀時，要及時進行相關檢查以明確有無視神經損害，盡可能在輕型視神經損傷的早期給予治療，挽救受損的視功能并避免進一步的視神經損害〔3〕。

[1]邱懷雨，魏世輝.輕型間接視神經損傷的臨床特點分析[C].//世界中醫(yī)藥學會聯合會第二屆眼科年會中華中醫(yī)藥學會第十次中醫(yī)中西醫(yī)結合眼科學術大會論文匯編.廣州：[出版者不詳]，2011：693.

[2]王秀敏，孫大山.早期視覺誘發(fā)電位對眼外傷性視神經挫傷的診治價值[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2008，33（1）：51-53.

[3]邱懷雨，魏世輝.輕型間接視神經損傷的認識與對策[C].//世界中醫(yī)藥學會聯合會第二屆眼科年會中華中醫(yī)藥學會第十次中醫(yī)中西醫(yī)結合眼科學術大會論文匯編.廣州：[出版者不詳]，2011：259.