張偉教授治療特發性肺動脈高壓經驗*

盧緒香

(山東中醫藥大學臨床學院，山東 濟南250011)

吾師張偉教授系山東中醫藥大學附屬醫院中醫肺病學泰山學者崗位特聘專家、博士研究生導師，業醫近30 載，學驗俱豐，擅長治療各種原因引起的急、慢性肺病。現將吾師診治特發性肺動脈高壓的經驗介紹如下。

1 肺病首言治肺氣

中醫理論認為，肺主氣、司呼吸，主通調水道，朝百脈、主治節，而肺的生理功能的正常發揮有賴于肺氣的宣降運動。肺宣降功能正常是氣的形成和氣機調暢的根本條件。吾師認為，肺病無不基于肺臟宣降功能失常，故診治肺病首調肺氣，虛則補之，閉則宣之，逆則降之，散則斂之。補虛首選黃芪，《珍珠囊》云:“黃芪甘溫純陽，其用有五:補諸虛不足，一也;益元氣，二也;壯脾胃，三也……”現代藥理研究［1］亦表明:黃芪注射液能夠清除氧自由基以增加細胞對缺氧的耐受性，從而抑制肺動脈高壓的發生，擴張因缺氧而收縮的肺小動脈管腔。另有研究［2］表明:黃芪注射液可以改善血液流變學，降低血液黏稠度，降低血小板聚集功能，從而改善微循環、肺功能，降低肺動脈壓。吾師強調，黃芪補肺臨床效果顯著，但黃芪性甘溫，不可冒然驟補，謹防生熱戀邪，宜徐緩補進，表實邪盛者禁用。治療特發性肺動脈高壓，黃芪宜生用，常配伍黨參、茯苓、炒白術、炒白扁豆、炒山藥之品，增強其益氣健脾利水之功效。另外，吾師諳熟藥性，用藥精準。肺的宣發和肅降是既相反又相成的矛盾運動，故恢復其宣降功能是治療肺病的關鍵之一。吾師常用麻黃、桔梗、杏仁，宣降相宜，以恢復其宣降功能。另麻黃利水，杏仁潤腸通便，桔梗善載藥上行，各藥在治療特發性肺動脈高壓中盡顯其用，方顯選藥巧妙之處。若病久，肺腎虧虛，喘促不得續，藥用五味子、炒白果等斂肺定喘。總之，吾師認為，治療肺病宜宣降并用，或補，或斂，或有所偏重，通調肺氣是治療肺病的關鍵所在，也是治療特發性肺動脈高壓的基本治療原則之一。

2 注重活血利水

特發性肺動脈高壓的病理生理特征主要表現為肺血管廣泛重構，肺動脈壓力和肺血管阻力升高，以及右心負荷持續升高引起的右心肥厚及右心衰竭。結合其臨床癥狀，特發性肺動脈高壓歸屬中醫學“喘證”“肺脹”“心悸”“水氣病”等范疇。吾師認為，氣虛為其發病的根本，痰瘀痹阻、水濕停滯為其重要病機。氣為血之帥，氣虛則無力推動血液正常運行，血失其所主，郁滯成瘀，痹阻脈絡，不通則痛，故臨床上可見胸悶、胸痛、口唇紫紺等病癥。肺脾氣虛，水液運化失常;瘀阻脈絡，水液失其運行通道。水濕盛于里，泛濫不降，上凌心肺則胸悶、心悸;水濕蓄積，濕性下趨，故臨床可見下肢水腫。治當活血化瘀、運氣行水，藥用丹參、川芎等活血化瘀，通利血脈，恢復氣血運行之通道。據研究，丹參可擴張肺泡內動脈內徑，減輕內皮細胞的損傷，抑制中膜平滑肌細胞表型改變和血管壁細胞的增生［3］，因而能防治肺動脈高壓的形成。另丹參能明顯抑制缺氧刺激肺動脈內皮細胞合成，分泌某些能促進PASMC(豬肺動脈平滑肌細胞)增生及膠原蛋白合成的細胞因子，使肺動脈發生結構重建的過程受到一定阻止［4］，從細胞水平闡明丹參阻抑肺血管構型重建的作用和降低肺動脈高壓的機制。葶藶子“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”。方志堅等［5］研究發現:黃白糖芥苷(葶藶子所含強心苷之一)可以顯著降低野百合堿所致的大鼠右心室收縮壓與舒張壓，以及肺動脈平均壓。另有報道［6］顯示:靜脈注射葶藶子水提取物0．2 mg/kg(含生藥2 g/mL)，能增加心室心肌收縮性和泵血功能，并能增加冠脈血流量，與靜脈注射異丙腎上腺素10 μg/kg 的作用相似，但對心率、動靜脈氧分壓差，以及動靜脈氧溶解度無明顯影響，說明葶藶子水提取物具有顯著強心和增加冠脈血流量作用，且不增加心肌耗氧量。車前子利尿通淋、清肺化痰，配合健脾滲濕利水之品，如茯苓、炒白術、炒白扁豆等，使利水而不傷陰，瘀去而氣血得以補益。諸藥相合，共奏扶正祛邪、標本兼顧之效。

3 祛痰以平為期

吾師分析，肺處陽位，為陽中之少陰。另肺主一身之氣，以氣為本，且氣屬陽，從肺臟自身生理功能特點來看，肺陽常有余而陰常不足，火為陽之征兆，故即使肺臟感受陰邪，如風寒犯肺、脾虛濕盛痰聚于肺，肺毒蘊積，隨著時間的推移，往往易從化為熱象，治當清肺熱，藥用寒涼。但是水濕停滯是特發性肺動脈高壓的病機之一，濕為陰邪，遇寒則凝，古云“病痰飲者，當以溫藥和之”，若過用寒涼清肺化痰之品，易致水濕凝滯不化。吾師在選用化痰藥時常選用川貝母、前胡、杏仁、桔梗等平和之品，寒溫并用。Kozawa 等［7］觀察了前胡乙醚提取物對豚鼠小腸的作用，發現其能競爭性地抑制Ca2+所引起的收縮，具有鈣離子拮抗作用。席思川［8］報道:前胡對大鼠缺氧性肺動脈高壓有逆轉作用，并可使低氧所致肺泡壁高壓肺動脈管壁重構，恢復管壁正常彈性，降低肺動脈高壓。中醫學認為，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，吾師亦常從脾論治，以杜絕水濕之源，配伍健脾化濕祛痰之品，如茯苓、炒白術、炒白扁豆等。

縱觀吾師診治特發性肺動脈高壓經驗，既堅持辨證論治，又主張辨病與辨證相結合，遵古不泥古，復借鑒現代藥理研究成果，用藥精簡，往往能達到事半功倍之效。

4 病案舉例

患者，男，57 歲，2011 年12 月7 號初診。主訴:勞力性呼吸困難3 a，加重伴雙下肢水腫半個月余。現癥:勞力性呼吸困難，胸悶，氣促，平地慢行100 m即憋喘甚，輕微咳嗽，咳少量白痰，面色晦暗，乏力，不欲飲食，夜眠差。查體:T 36．7 ℃，P 84 次/min，R 30 次/min，BP 125/78 mm Hg (1 mm Hg =0．133 kPa)。神志清，氣促，尚能平臥。口唇紫紺，頸靜脈怒張，聽診雙肺底可聞及少量濕啰音，心音低鈍，P2 ＞A2，二尖瓣聽診區可及收縮期2/6 吹風樣雜音，雙下肢凹陷性水腫。舌暗胖大，苔白，舌下瘀斑，脈沉細。肺部CT 檢查示:符合慢性支氣管炎CT表現，肺動脈高壓，符合肺心病表現，兩側胸膜增厚(2009－09－ 16)。心臟彩超示:肺動脈高壓(重度)，左房室瓣反流(輕度)，右房室瓣反流(輕度)，肺動脈瓣反流(輕度)，依據右房室瓣反流估測肺動脈收縮壓約為90 mm Hg(2011－12－06)。西醫診斷:特發性肺動脈高壓。中醫診斷:喘證。處方:生黃芪12 g，黨參15 g，炙麻黃9 g，炒杏仁9 g，桔梗12 g，丹參30 g，川芎12 g，葶藶子12 g，車前子30 g(包煎)，炒白術30 g，炒白扁豆30 g，川貝母9 g，前胡12 g，五味子9 g，炙甘草6 g。水煎，每日1 劑。上方服用14 劑后，憋喘氣促較前明顯好轉，雙下肢水腫消失。后以上方隨證加減服用3 個月余，患者基本無咳嗽、咳痰，憋喘氣促較前明顯好轉，可自行1000 m 以上，生活基本能自理。復查心臟彩超示:肺動脈高壓(輕度)，右房室瓣反流(輕度)，肺動脈壓55 mm Hg(2012－04－03)。囑繼續服用中藥調理，定期門診復查。

［1］管佳，畢志明，李萍．黃芪皂苷注射液指紋圖譜的研究［J］．中國中藥雜志，2006，31(10):807－809．

［2］朱衛華，李伯員，涂啟勇，等．黃芪注射液對肺原性心臟病急發作期患者血流動力學和血液流變學的影響［J］．中西醫結合實用臨床急救雜志，1997，4(10):433－435．

［3］席思川．丹參對大鼠缺氧性肺動脈高壓逆轉效應的實驗觀察［J］．中國中西醫結合雜志，1996，16(4):218．

［4］孫寶華，張婉蓉，車東緩．丹參對缺氧性內皮細胞條件培養液促平滑肌細胞增生和膠原合成的影響［J］．同濟醫科大學學報，1995，24(1):5－8．

［5］方志堅，熊旭東．葶藶子中黃白糖芥苷對MCT 所致肺動脈高壓大鼠血流動力學影響［J］．實用中西醫結合雜志，2004，4(5):73．

［6］吳曉玲，楊裕忠，黃東亮．葶藶子水提物對狗左心主功能的作用［J］．中藥材，1998，21(5):243，245．

［7］Kozawa T，Sakai K，Uchida M，et al．Calcinm antagonistic action of a coumarin isolated from“Qian-Hu”，achinese tradition medicine［J］．Pharmacol，1981，33(5):317－320．

［8］席思川．胡對大鼠缺氧性肺動脈高壓逆轉效應的實驗觀察［J］．中國中西醫結合雜志，1996，16(4):218．

(本文承蒙張偉教授指導，特此謝忱!)