高血壓腦出血的手術治療體會

司建偉

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指繼發于高血壓(HT)的原發于腦實質的出血性疾病，其發病率高，為(50～80)/10萬人［1］;及時有效清除血腫解除腦組織受壓，減輕腦組織損傷是治療的關鍵。2007年3月至2011年3月，對51例HICH患者根據不同病情采用了不同的手術方法進行治療，效果較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共51例，男32例，女19例;年齡33～72歲，均有明顯高血壓病史，病史1～16年。均在發病3h內入院，手術均在發病1～48 h進行。所有患者均符合第四屆腦血管病學術會議關于腦出血的診斷標準，并經頭顱CT證實。

1.2 影像學檢查 入院后均急診行顱腦CT檢查，其中基底節出血32例，丘腦出血3例，腦葉出血9例，血腫破入腦室7例。本組患者出血量30～130 ml。

1.3 方法 根據患者入院時的臨床表現、血腫的部位及出血量綜合判斷。27例患者血腫部位較深，血腫量30～60 ml，且無瞳孔大小變化，采用主體定向血腫穿刺抽吸+置管尿激酶溶解術;8例患者皮層下出血，則行小骨窗開顱血腫清除術;9例病情較重，出血量＞60 ml，則采用大骨瓣開顱血腫清除術+去骨瓣減壓。7例破入腦室者則行腦室外引流術，配合尿激酶沖洗、夾閉、引流。

2 結果

本組51例，存活48例，27例主體定向血腫穿刺病例痊愈18例，致殘7例，死亡2例，8例小骨窗血腫清除均痊愈;9例大骨瓣血腫清除，痊愈4例，致殘4例，死亡1例，7例腦室外引流痊愈4例，致殘3例。

3 討論

隨著醫學的發展和治療手段及檢查方法的不斷改善，HICH患者能得到手術治療機會逐步增多，不僅手術適應證范圍增大，手術救治成功率隨之增高，高血壓患者的預后明顯改善，生存率和生存質量得到了明顯提高。作者通過51例患者的救治，體會到:只有嚴格掌握手術適證、很好地選擇手術方式、把握手術時機和做好術后處理才是治療HICH成功的關鍵。

嚴格掌握手術適應證。有關HICH的手術指征，各家掌握差別比較大，筆者根據處理本組病例的體會總結如下:對于出血部位較淺，以及大腦部位出血量＞30 mL，小腦部位出血量 ＞10 mL，血壓控制在180/100 mm Hg以下，血腫破入腦室并形成鑄形的，以及腦水腫嚴重出現腦疝的患者，均優先考慮手術治療。

手術時機的選擇，作者體會:在嚴格把握手術適應證的情況下，盡早手術;在發病6 h內超早期或者1～3 d內早期清除血腫，減輕壓迫，使繼發腦水腫、腦缺氧大大減輕，使處于半暗區帶的神經細胞能夠恢復，有效保護殘存的神經功能，才能提高生存率和生存質量。早期需手術者，說明出血量大，急需清除血腫減壓，此類患者如不及早清除血腫減壓幾乎無生存機會，所以從挽救生命的角度出發，應積極手術治療。另外根據腦出血后的一系列病理生理變化，也應在繼發損害發生前采取措施，阻斷出血所造成的惡性循環，這也是早期手術的依據。

選擇良好的手術方式，根據患者來院時的臨床表現、血腫的部位及出血量綜合判斷，采用不同的方式。對于意識障礙輕、血腫量30～60 ml、無腦疝者，對血腫部位深、年老體弱者適宜采用立體定向血腫穿刺引流術+置管尿激酶溶解術。對于皮層下出血宜采用小骨窗開顱血腫清除術，對于腦深部出血、出血量較大、腦水腫嚴重、有腦疝形成者，適用于大骨瓣開顱血腫清除術，術中應爭取徹底清除血腫，以求最大限度解除對腦組織的壓迫，但對少數大血管附近與出血部位粘連緊密的凝血塊應予保留，以免造成大出血。對活動性出血以電凝燒灼或明膠海綿壓迫止血。對于腦室內出血和血腫破入腦室者，宜用腦室外引流，可以減輕腦血管痙攣程度，并避免腦室系統阻塞而引起腦積水的發生，也常規應用尿激酶溶解血塊，做好術后處理盡早行氣管切開和呼吸機輔助呼吸，保持良好的氣道，防止呼吸功能不全和衰竭;嚴格控制血壓，保持血壓穩定，是防止術后再出血的關鍵;早期進行腦血管痙攣治療;糾正水、電解質平衡紊亂;預防和早期處理消化道、肺部、泌尿系、心臟等并發癥;術后營養支持治療:必要時復查頭顱CT。

總之，外科手術治療HICH，具有迅速清除血腫、降低顱內壓、減輕腦組織損傷有效改善患者的病死率，致殘率等優點，只要嚴格掌握手術適應證、把握好手術時機，選擇個體化的手術方式，能挽救患者生命，提高生活質量，追求患者利益的最大化。

［1］王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:864-866.