全直腸系膜切除術保肛治療低位直腸癌

王丙炎 王金柱

直腸癌是外科常見的惡性腫瘤之一，手術是首選的治療方式，如何在保證根治的前提下，保留肛門，使患者順利排便，并減少患者泌尿和性功能的的障礙，提高患者的生活質量，一直是外科醫生需要解決的難題［1］，特別是低位超低位(癌腫距肛緣距離直腸癌≤5 cm)保肛更是難上加難。隨著全直腸系膜切除(Total mesorectal excision，TME)技術和吻合器的應用，人們似乎看到了曙光。目前文獻報道［2，3，4］，TME已成為中下段直腸癌切除的標準。2006年1月至2011年1月我科行TME治療直腸癌42例，使患者在獲得根治切除的同時實現保肛，手術效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，男28例，女14例，42～76歲，平均年齡(50±6.45)歲。以排便習慣改變或膿血便入住院，術前均做腸鏡和病理檢查確診。腫瘤下緣距肛緣6 cm內，其病變占腸壁周徑1/2的18例，1/3的24例。病理學分型:高分化腺癌22例，中分化腺癌12例，低分化腺癌8例。改良Dukes分期:A期27例，B期8例，C期7例。術后病理兩切端無癌浸潤，淋巴轉移0～5粒不等。

1.2 手術方法及治療 全麻后，截石位，開腹，保護切口，遵循無瘤原則，按TME技術進行。結扎腸系膜下動脈，沿盆腔筋膜臟層和壁層之間銳性分離直腸，至提肛肌平面，前壁分至前列腺尖端或直腸陰道隔。近端距癌腫15～20 cm乙狀結腸切斷，注入5-Fu 1000 mg，遠端在腫塊下2～3 cm切斷腸管，構成兩斷端，管狀吻合器端端吻合，吻合器內的兩個切割圈要完整，并加固漿肌肉層，放兩根引流管，反復用5-Fu和鹽水沖洗盆腔，關閉盆底腹膜。手術時間90～150 min，平均時間(102±9.47)min。術后2～3 d無異常抽出引流管，每日擴肛一次，直至肛門排氣為止。所有患者均電話隨訪，術后2周常規化療，CF方案，1個月為1療程，6個療程?；颊?～3個月內出現便頻、便急、排便不盡感等，給予調節飲食、縮肛鍛煉、藥物治療等，4～10個月恢復正常。

2 結果

42例保肛手術成功，無吻合口漏，無切口感染和吻合口狹窄，術后肛門括約肌功能正常，控便功能良好，生活質量好。隨訪6個月至5年，2例出現吻合口癌腫復發再次行手術治療，1例3年后肝轉移死亡。

3 討論

許多傳統手術方式治療低位直腸癌存在著泌尿和性功能障礙以及較高的局部復發率，對于低位超低位的直腸癌又不能保留肛門，術后患者生活質量不滿意。因此，學者們不斷探索新的手術方式。1982年Heald等提出TME技術并實施了TME手術，降低了手術復發率，逐漸成為治療直腸癌的標準。TME可以降低直腸癌局部復發率已反復論實，國內郁寶銘［3］報道TME可以使復發率降至10%以下。本組僅有2例出現吻合口癌腫復發，復發率4.76%，和文獻報道吻合。

TME手術要有嚴格的適應證，不能單純為保肛而實施。我們體會到僅適用于DukesA～B期，范圍小，無轉移，臟層筋膜和肛提肌未受侵犯，腫瘤高、中分化程度才適宜，Dukes C期患者則要行術前或術后的盆腔放療，Dukes D期患者則不宜行TME手術。實施TME手術，要嚴格遵循TME技術要求，遵循無瘤原則，動作輕柔，銳性分離骶前間隙，分離盆筋膜臟壁層，保持盆筋膜臟層的完好，防止癌細胞的脫落種植轉移，不傷及臟器和骶前神經叢，減少術后泌尿和性功能障礙。腫瘤遠端直腸系膜的切除不少于5 cm，要充分清除斷端周圍的脂肪和結締組織，避免切割吻合困難，乙狀結腸游離充分，減輕吻合張力，避免因張力大而吻合失敗。本組未發生吻合口并發癥。TME手術由于切除了大部分甚至全部直腸，術后直腸儲便功能幾乎完全喪失，患者1～3個月內出現便頻、便急、排便不盡感等，給予調節飲食、縮肛鍛煉、藥物治療等，4～9個月恢復正常。

根據42例手術觀察，直腸癌根治術采用TME保肛術能明顯降低局部復發和轉移，減少并發癥，提高保肛成功率，術后肛門功能良好，是治療低位直腸癌的一種好術式，值得應用和推廣。

［1］ 傅傳剛.有關直腸癌全系膜切除術的幾個TME技術問題.嶺南現代臨床外科，2007，7(3):3.

［2］ Enker WE，Thaler HT，Cranor ML，et al.Total mesorectal excision the operative treatment of carcinoma of the rectal.J Am Collsurg，1995，181:335-346.

［3］ 郁寶銘.低位直腸癌外科治療新理念和發展趨勢.中國實用外科雜志，2005，25(3):129-130.

［4］ 何遠翔，王為民，黃海林.直腸癌拖出雙吻合器保肛術治療低位直腸癌.中國實用外科雜志，2006，26(6):439-440.