開胸術后疼痛的防治進展

閭夏軼 徐湘 艾則麥提.如斯旦木 王永清

開胸術后急、慢性疼痛的發生對患者術后呼吸功能、日常生活的恢復均造成很大影響，甚至導致一些嚴重的并發癥。因此尋找一種有效的方法，包括改良手術方式、改進縫合方法、術后合理止痛，都值得研究和探討。本文綜述相關文獻，以提供臨床應用參考。

1 手術方式的影響和改進

根據胸部解剖的特點正確選擇手術切口開胸是手術成功的重要環節。常用的胸部切口有后外側切口、前外側切口、胸骨正中切口、胸腹聯合切口和側胸小切口。在開胸手術過程中，肋間神經很容易受到損傷，是造成術后急、慢性疼痛的重要原因之一。其它如肋間肌肉損傷、肋骨骨折、過分牽開肋骨或胸骨造成骨質破壞、胸壁肌肉縫合錯位、胸管放置等也是引起術后疼痛的一系列因素[1]。很多研究[2,3]認為肋間神經損傷和肌肉損傷是術后疼痛發生的先決條件。因此，如何在術中避免肋間神經的損傷并減少肌肉損傷成為很多學者研究的課題，一些改良的手術方式也相繼產生。

1.1 切口選擇 最近的一項研究[4]統計了184例接受開胸手術的患者，其中141例行后外側切口，43例行腋前線切口，結果顯示接受后外側切口手術的患者比接受腋前線切口手術的患者在1個月、2個月、4個月、6個月、9個月、12個月的疼痛評估中承受更重的疼痛。由此認為在選擇切口時應兼顧患者術后疼痛的困惑。王永清等[5,6]報道保留背闊肌的開胸術在胸腔內手術中的應用經驗，認為與后外側開胸手術比較，腋前線切口術后疼痛輕，上肢運動影響小。

1.2 肋間肌瓣保護 在開胸手術中需要用到胸廓撐開器。在撐開器牽開切口過程中會壓迫肋間肌肉和肋間神經導致其損傷，引起術后疼痛。因此，如何避免胸廓撐開器對肋間神經的損傷是值得關注的問題。Cerfolio等[7]在一項預期試驗中，將114例開胸手術的患者隨機分成兩組：實驗組（分離肋間肌瓣）和對照組（不分離肋間肌瓣），由同一個外科醫生進行手術，手術切口為后外側切口，所有患者術后均應用相同藥物及劑量進行術后疼痛的干預。實驗組中，小心地剝除第5肋下的肋間肌肉形成游離的肋間肌瓣，以避免胸廓撐開器壓迫肋間肌肉及神經，而對照組則沒有游離肋間肌瓣，胸廓撐開器直接壓迫肋間肌肉及神經。術后用數字評定量表、視覺疼痛評分、口頭描述量表評估患者1周、2周、3周、4周、8周、12周的疼痛情況并記錄術后鎮痛藥的使用量。結果表明：實驗組術后短期及長期的疼痛均有明顯降低（P=0.004）。在另一項回顧性實驗中，Sakakura等[4]得出游離肋間肌瓣組比非游離肋間肌瓣組在術后第1個月內的疼痛較輕，但是長期的疼痛無明顯差異。因此，肋間肌瓣游離技術在開胸術中的應用對預防開胸術后早期疼痛的作用是肯定的，但對后期慢性疼痛的作用還有待于進一步研究與驗證。

1.3 關胸縫合技術 肋間神經的損傷不僅僅在開胸過程中，術中關胸縫合時也會因縫合技術壓迫肋間肌肉和肋間神經，從而引起長期的術后疼痛。因此避免神經壓迫的關胸縫合技術逐漸成為熱門的研究課題。在Cerfolio等[8]研究中，把接受開胸術的280例患者分成兩組，一組采用肋間肌瓣內關胸（以第5肋間切口為例，在第6肋骨上鉆孔，穿過縫線，緊貼第5肋上緣出針），另一組采用肋間肌瓣外關胸（以第5肋間切口為例，跨肋間，緊沿第7肋骨上緣進針、第5肋骨上緣出針），兩組樣本各有140例。研究發現肋間肌瓣外關胸組患者的疼痛更多地表現為燒灼樣、針刺樣疼痛（P＜0.003），這正是神經損傷所致疼痛的特點。肋間肌瓣內關胸組所經歷的術后疼痛在術后2周、1個月、2個月、3個月均明顯較輕，具有明顯差異（分別為P=0.004、P=0.000,1、P＜0.000,1以及P＜0.000,1）。Sakakura等[4]回顧了184例接受腋中線切口開胸術和后外側切口開胸術的患者，其中87例接受傳統關胸方法（以第5肋間切口為例，跨肋間，緊沿第7肋骨上緣進針、第5肋骨上緣出針），97例接受肋間肌瓣edge關胸方法（以第5肋間切口為例，跨肋間，緊沿第6肋骨下緣，在肋間血管和肋骨之間進針、第5肋骨上緣出針），研究發現肋間肌瓣edge關胸手術患者的疼痛評分明顯比傳統關胸方法的患者低。另一項研究[9]將60例接受分離肋間肌肉的后外側小切口開胸術的患者，一半采用肋間肌瓣內關胸，另一半采用一種改進的肋間肌瓣內關胸方法（以第5肋間切口為例，在第6肋骨上鉆孔進針、第5肋骨上鉆孔出針），通過3個疼痛量表（analogical-visual,observer verbal order scale and Ramsay’s）對術后48 h的疼痛進行評估，結果除了拉姆塞量表外，另外兩個疼痛量表均提示第二組患者疼痛明顯減輕。上述幾項研究中，研究人員利用不同的關胸方法減輕對肋間肌肉及神經組織的壓迫，與傳統方法相比，在短期內均有明顯的減輕術后疼痛的效果，但是對于術后長期疼痛預防的證據均較缺乏。

1.4 電視胸腔鏡技術 目前，電視胸腔鏡技術已廣泛地應用于胸科手術。Miyazaki等[10]在一項臨床試驗中比較了胸腔鏡手術、胸腔鏡輔助小切口手術和傳統開胸術，在患者術前和術后1周、2周、4周、12周、24周，用數字化疼痛量表評估術后疼痛，使用2,000 Hz（Ab神經纖維）、250 Hz（Ad神經纖維）以及5 Hz（C神經纖維）的電流刺激評估患者切口周圍皮膚的電感知閾。結果表明胸腔鏡手術組術前與術后的皮膚電感知閾沒有變化，疼痛在術后12周之內均消失；而另外兩組的皮膚電感知閾明顯升高，且12周后的疼痛發生率接近70%。該結果顯示了胸腔鏡手術對術后疼痛的預防有明顯效果。

2 術后合理止痛

盡管臨床研究對開胸和關胸技術已作了一些改進，但創傷引起的肋間神經和肌肉損傷有時很難避免，并且放置胸腔引流管也會引起胸痛。因此術后麻醉止痛也起著不可缺少的作用。術后麻醉止痛方法有硬腦膜外阻滯、椎旁阻滯、肋間神經阻滯、藥物鎮痛以及各種方法的聯合應用。

2.1 鎮痛藥物 系統服用阿片類藥物是開胸術后鎮痛的最簡單也是最常用的方法，但它會引起很多不良反應，如呼吸抑制、鎮靜過度、惡心、嘔吐等[11]。解熱鎮痛藥、非甾體類抗炎藥等的聯合應用對減輕術后疼痛也有一定的作用[12]。

2.2 硬膜外阻滯 硬膜外阻滯是開胸術后控制疼痛的標準治療方法，已經顯示出能有效減輕圍手術期疼痛、改善肺功能、降低手術應激反應和衰減交感神經激活等優點。但是其操作比較復雜且具有較高的技術含量，容易發生神經的直接損傷、周圍血腫、甚至壓迫脊髓導致截癱等嚴重并發癥。

2.3 椎旁阻滯 當有硬膜外阻滯的禁忌癥時，椎旁阻滯可替代硬膜外阻滯[11]。椎旁阻滯通過在背根水平阻斷身體同側的肋間神經傳導而發揮其止痛效果。在Gulbahar[13]小組的試驗中，50例接受后外側開胸手術的患者，分成硬膜外阻滯和椎旁阻滯兩組，評估了術后3天內每3 h的VAS評分、氧飽和度、心率、血壓、肺活量測定（每12 h）、動脈血氣分析。術后3天內，兩組之間的各項評估指標均無明顯差異，椎旁阻滯組在術后無并發癥發生，而硬膜外阻滯組則有5例患者被檢測到有并發癥發生。椎旁阻滯主要優點是操作簡單、單側的神經阻滯、不易造成低血壓、尿潴留、神經損傷和下肢功能減退等并發癥。

2.4 肋間神經阻滯 通過阻滯肋間神經傳導來減輕術后疼痛，但有時候它需要大劑量的局部麻醉，因此較易造成全身毒害[12]。

2.5 皮膚電神經刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS） TENS是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。最早從上世紀七十年代早期開始，TENS即作為幾種內科或手術相關的急、慢性疼痛的輔助治療方法。最近Fiorellia[11]的一項研究將50例標準的后外側開胸患者術后分成兩組：研究組接受TENS治療，安慰組進行相同操作，但是電極片中無電流輸出。每組各有25例，評估術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h和120 h的血清細胞因子、疼痛積分、呼吸功能、鎮痛泵鎮痛藥使用量，結果表明在各項評估因素中，TENS組表現出明顯的優勢，可見TENS作為開胸術后輔助鎮痛方法，有一定價值。

3 總結

盡管已有諸多相關研究在手術方式和藥物鎮痛兩個方面對治療和預防開胸術后疼痛進行了一些探索，但由于疼痛的巨大個體差異，手術者操作技術的差別以及研究樣本量的限制，目前尚難得出確切的結論支持其中的某種方法為“最優”選擇。這一領域仍期待著臨床專家的深入探索和研究。