肺癌合并肌炎1例臨床分析

吳紅宇 劉宇 盛兆瑛

肺癌是最嚴重的肺部病變，早期及時治療可以有治愈的希望。發現早期肺癌尤為重要，肺癌早期癥狀除外咯血、胸痛、咳嗽等肺部癥狀以外，多發性肌炎等肺外癥狀應該引起我們的重視，因為肌炎等亦為肺癌的早期癥狀，據統計85%先于肺癌典型癥狀出現，表現為漸進性周身無力、食欲減退、加重時可行走困難、臥床難起，其它表現還有無明顯原因的聲音嘶啞伴氣喘、一側頸部明顯浮腫、一側眼裂變、眼瞼下垂等。肺癌的診治關鍵在于早發現、早診斷、早治療。中老年人，尤其是長期吸煙者，如出現上述可疑癥狀，千萬不可掉以輕心，應及時去醫院作胸部X線照片或CT等檢查，排除肺癌的可能。當然約有15%肺癌患者早期可完全沒有癥狀。

1 臨床資料

患者，女，52歲，2010年8月氣管鏡確診左肺腺癌，并于同年9月-12月行泰素、順鉑化療，但左頸部淋巴結呈進行性增大，2011年3月胸CT（圖1）提示左肺下葉腫塊縱隔肺門淋巴結增大為行放療收住我科。入院時常規檢查乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）346 IU/L，肌酸激酶（creatine kinase, CK）1,169 IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）41 IU/L。因心肌酶譜明顯高于正常引起臨床醫生重視但檢查后患者臨床無心前區疼痛，心電圖檢查無異常，予查心肌損傷肌鈣蛋白（-），肌紅蛋白弱陽性，CK-MB（+），腦鈉尿肽（brain natriuretic peptide, BNP）5.0 pg/mL，故不考慮心臟疾患致心肌酶升高，后復查LDH 381 IU/L、CK 1,716 IU/L、CK-MB 63I U/L。結果：追問病史患者訴平日有活動后乏力，行走一段時間后即會感覺無力，給予查肌電圖提示肌炎表現，于是臨床診斷肺癌合并肌炎，后于外院行肌肉活檢病理確診肌炎（切片見圖2），治療方法為強的松1 mg/kg口服同時給予胸部頸部腫瘤灶放射治療，治療過程中隨訪心肌酶譜參數下降。

2 討論

肺癌細胞在增生分化過程中會分泌一些特殊的激素、抗原、酶等物質，使患者出現如低鈣血癥、高鈣血癥、肌無力綜合征、多發性肌炎、周圍神經炎等，表現為抽筋、肌肉痛、手麻、杵狀指（即手指端腳趾端腫大）、全身無力等征象。多發性肌炎和皮肌炎是橫紋肌非化膿性炎性肌病，其臨床特點是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等肌組織出現炎癥、變性改變，導致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個系統和器官，亦可伴發腫瘤[1]。多發性肌炎（polymyositis, PM）指無皮膚損害的肌炎，伴皮疹的肌炎稱皮肌炎（dermatomyositis, DM），該病屬自身免疫性疾病，發病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關。肌炎的診斷標準：①近端肌肉無力；②特征性皮疹；③血清激酶含量升高；④肌活檢改變；⑤特殊的肌電圖三聯征。治療上是急性患者給予強的松40 mg/d-60 mg/d或更大劑量，連續測定血清激酶活性為觀察療效的最好方法，大多數患者治療后6周-12周內肌酶下降接近正常水平，隨之肌力得到改善，肌酶含量一旦恢復正常，慢慢減小強的松劑量，反之肌酶升高就要加大劑量，成人通常10 mg/d-15 mg/d強的松長期維持，激素治療無效患者可使用免疫抑制劑。本病例符合上述肌炎診斷依據，給予激素治療同時胸部放射治療肺部原發病灶，隨訪血清激酶有下降后出院至門診隨訪。既往文獻報道肺癌合并肌炎病例數不多，徐衛國等[2]報道以皮肌炎為首發癥狀肺癌1例，發病初以皮膚瘙癢癥狀明顯，行肌肉活檢確診皮肌炎，予大劑量激素和免疫抑制劑治療，短期內復發且逐漸加重后發現右下肺占位病變，行腫塊活檢診斷低分化腺癌，繼續激素治療同時聯合化療肺部病灶縮小，皮肌炎癥狀也明顯緩解未有復發，皮損逐漸消退。徐文俊等[3]回顧性分析6年來收治的21例DM/PM合并惡性腫瘤患者的病史，結果DM/PM合并惡性腫瘤發生率為11.54%，以肺癌、肝癌為主；腫瘤得到控制的患者，DM/PM病情明顯好轉；DM/PM合并惡性腫瘤的1年死亡率為57.89%，主要死因是惡性腫瘤及其并發癥，得出結論DM/PM易合并惡性腫瘤，其腫瘤類型與當地好發腫瘤一致，DM/PM的病情與惡性腫瘤的控制情況有密切關系，DM/PM合并惡性腫瘤患者的預后不良。陳小紅等[4]回顧分析313例皮肌炎/多發性肌炎患者中45例（14.38%）伴發惡性腫瘤，伴發的腫瘤主要為鼻咽癌、肺癌、乳腺癌，69%的患者惡性腫瘤發現于皮肌炎的診斷時，伴發腫瘤的高危因子包括皮肌炎的發病年齡晚（＞40歲）及病程短（＜1年）。所以腫瘤相關肌炎/皮肌炎與神經系統副癌綜合癥的發病機制相似，治療均以控制腫瘤為主且均可使用免疫治療，皮肌炎患者需警惕惡性腫瘤，腫瘤可同時合并多種副癌綜合征，因此不能只滿足于一個診斷[5]。

圖 1 患者臨床影像學特征。胸CT示左下肺中央型肺癌。Fig 1 Clinical radiologic features of the patient. The CT of chest showing left lower lung central type lung cancer.

圖 2 肌炎組織病理切片Fig 2 The patient's myositis pathological section