上消化道穿孔無效中轉手術11例臨床分析

宋炳輝 彭紅兵

河北省邢臺市第三醫院普外科，河北邢臺 054001

上消化道穿孔是外科常見疾病之一，其治療分為保守治療和手術治療，以前多數以手術治療為主。近年來隨著對胃十二指腸潰瘍發病機制了解的深入和新藥物的不斷研制，保守治療越來越引起人們的重視，但隨著保守治療病例數增多的同時，其中轉手術病例亦有增多的趨勢[1]。我院于2007年1月～2010年10月保守治療上消化道穿孔83例，其中中轉手術11例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組上消化道穿孔接受保守治療83例，11例患者中轉手術治療，其中，男9例，女2例；年齡19～85歲，平均32歲；穿孔時間＜6 h者 3例，6～12 h者 5例，＞12 h者 3例；2例發生于餐后0.5～1.0 h，6例為空腹穿孔，3例進食少量流食。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 ①禁食水，持續胃腸減壓至腹膜炎消失，腸鳴音恢復正常和出現肛門排氣。②患者取頭高腳低的半臥位。③補充常規液體，糾正酸中毒，維持水及電解質平衡，根據生化檢查和血氣分析調整酸堿平衡。對于體質較差者，給予輸血或靜脈營養治療。④靜脈應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑。⑤抗感染治療，選擇兩種抗生素聯合應用，以頭孢菌素類二、三代加甲硝唑液為主。

1.2.2 手術選擇與方式 入院時常規行腹腔穿刺術及腹部平片檢查，入院后6 h再次行腹腔穿刺術及腹部平片檢查，密切觀察12 h，8例腹痛、腹脹持續加重，出現高熱，體溫達39～41℃，2例腹部超聲提示腹腔內積液增加，其中1例出現休克。11例保守治療失效后，均進行腹部探查術，惡性穿孔2例，1例行姑息胃癌切除術（胃大部切除術），1例行根治性遠端胃癌切除術，余9例行穿孔修補術。術后給予抗感染及營養支持治療。

2 結果

11例上消化道穿孔保守治療失效中轉手術的患者，10例（90.9%）術后癥狀、體征均消失，進食無不適后出院，1例（9.1%）老年胃癌根治術患者死于腹腔感染、多器官功能衰竭。

3 討論

潰瘍是上消化道穿孔的常見原因，主要包括十二指腸球部潰瘍穿孔、胃潰瘍穿孔、胃癌穿孔等[2]。本組病例中主要為十二指腸球部潰瘍穿孔，具有典型的板狀腹體征。X線檢查可見膈下游離氣體，尤其是立位下透視發現膈下游離氣體，是胃腸穿孔的主要診斷依據。國內有學者報道[3]，X線氣腹陰性并不能完全排除胃腸穿孔，這就需要臨床醫生的嚴密觀察、及時復查。

其治療包括保守和手術治療。上消化道穿孔保守治療有嚴格的外科適應證：如診斷明確的十二指腸球部潰瘍穿孔，腹部癥狀較輕或僅位于右上腹部，無高熱、便血等。另外，有嚴重的心、腦、腎等合并癥者，不能耐受手術也可以考慮保守治療。主要措施有：①胃腸減壓應持續通暢。②半臥位使盆腔處于最低位，使腹腔較多滲液積聚在盆腔，以便后期行盆腔引流，同時避免膈下感染或腸間膿腫。③嚴格控制感染，及時糾正水、電解質、酸堿平衡失調。④靜脈營養和抑制胃酸分泌藥物的應用。

本組病例中11例中轉手術治療。入院觀察12 h腹痛不緩解和腹膜刺激征加重，體溫升高或腹腔穿刺抽出渾濁液體，腹部超聲提示腹腔內積液增加，考慮腹膜擴散或加重立即中轉手術，手術方式的選擇因人而異，筆者臨床觀察：①十二指腸球部潰瘍穿孔者，在強效制酸藥物的基礎上，可行單純修補加腹腔沖洗引流，術后繼續應用抑酸藥物[4]。②胃潰瘍穿孔者，對擬診癌變且潰瘍面積大，在腹膜炎控制的情況下，可行胃大部或全胃切除術。③典型胃癌穿孔者，只要患者的一般情況平穩，可耐受手術，爭取行胃切除術。11例患者術中腹腔污染均較重，穿孔直徑大小不等，對術者而言，提出了較高的技術要求和絕對的圍術期處理能力。術前應盡快全面檢查，掌握病情，同時糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調，抗菌藥物治療。術后應注意心肺、肝腎功能監測，積極防治并發癥，在補液、抗菌藥物治療的同時，糾正貧血、低蛋白血癥等，以利吻合口及切口愈合[5-7]。1例年齡較大（85歲）的胃癌患者，營養狀況差，采取姑息手術治療，亦達到了臨床目的。本組中1例46歲患者保守治療12 h后，術中發現腹腔污染嚴重，腸間隙有少量散在膿腫形成，術后出現感染中毒性休克，最終患者因多臟器功能衰竭死亡。

隨著質子泵抑制劑及生長抑素的應用，保守治療潰瘍病也取得了一定的效果，避免了手術的風險及痛苦，但應嚴格掌握適應證。而對于需要中轉手術治療的患者，在必要檢查的基礎上，做到及時、準確的診斷，避免耽誤手術時機，同時要積極預防術后并發癥[8]。

[1]陳劍明，陳國平，余良淵，等.非手術治療上消化道穿孔的風險多因素分析[J].中外醫療，2009，32：12-13.

[2]孫春亮，杜麗萍，李偉華，等.急性上消化道穿孔的保守治療[J].實用醫藥雜志，2005，22（11）：984-985.

[3]龔洋.老年上消化道穿孔29例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17（6）：497.

[4]楊海健.老年上消化道穿孔的臨床特點與外科治療[J].吉林醫學，2010，31（30）：5355.

[5]侯憲剛，徐智真.老年性上消化道穿孔23例的手術治療體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（12）：103.

[6]史勇，熊進文，黃海球.老年人上消化道穿孔37例治療體會[J].中國醫藥導報，2010，7（22）：255-256.

[7]段金鳳.45例急性上消化道穿孔圍手術期護理體會[J].現代醫院，2011，11（7）：86-87.

[8]范德富，汪國禮.上消化道穿孔外科治療方法的探討——附115例臨床分析[J].齊齊哈爾醫學雜志，2010，31（7）：1050.