胸部小切口在胸心外科手術中的臨床觀察

何家賢 陳桂榮 徐漢杰 黃 俊

廣西壯族自治區梧州市紅十字會醫院胸心外科，廣西梧州 543002

目前胸部小切口在臨床胸心外科手術發展越來越快，這種術式具有安全性高、治愈效果好、術后美觀、痛苦少且費用低等特點，逐漸成為臨床治療中的首選[1]。為此本文將研究2009年1月～2011年2月我院共收治行胸部小切口患者84例，其中胸壁側切口32例和腋下小切口52例，應用胸部小切口在胸心外科手術中均取得良好的治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例腋下小切口患者中，2例為肺結核球；18例為復發性自發性氣胸，其中，男15例，女3例，年齡18～50歲，平均30歲；32例為動脈導管未完全閉塞，其中，男15例，女17例，年齡9個月～15歲，平均7.2歲。32例胸壁側切口患者中，肺錯構瘤10例，肺囊腫7例，食管裂孔疝9例，支氣管擴張癥6例。

1.2 方法

1.2.1 腋下小切口 令患者取健側臥位，上側上肢外伸，曲肘90°，將前臂懸吊固定于頭架上，在腋下背闊肌前緣斜向下腋前線做7～13 cm的切口，切開皮下組織，向后牽拉背闊肌前緣，依據病變組織的部位確定最佳的開胸肋間，順著切開肋間，將前鋸肌與胸大肌行鈍性分離，切開肋間肌從肋間正中進胸，為使暴露切口的效果更好，可將切口上緣骨膜，用電刀切開第四或第五肋間的骨膜和肋間肌，并安置肋骨牽開器使之交叉緩慢撐開，可將術野暴露10 cm×15 cm，再進行手術治療[2]。若暴露的效果不好，可以依據患者情況再將切口延長，臨床醫生進行胸內操作的時候以單手探查胸內，并聯合單手加長把器械操作，再按照常規治療方式進行下一步手術治療。治療操作介紹后要對胸部進行關胸操作，首先在切口下應用肋骨打孔器，于一肋骨處鉆3個孔，將10號絲線針穿過肋骨骨孔，經過肋骨上緣縫出，以此將肋間閉合，此方法是為了避免肋間血管和神經主干被縫線壓榨而造成不必要德不良反應，同時采用4號線縫合淺筋膜，1號線縫合皮下和皮膚。開胸時間8～15 min，關胸時間14～16 min。

1.2.2 胸壁側切口 令患者取標準側臥位，于腋下前線為中心點，從鎖骨中線切至腋后線做6～12 cm的切口，沿著前鋸肌間歇做切開口，切開皮膚、皮下組織和前層筋膜，以不傷及胸大肌肉、胸小肌和背闊肌為佳。結合胸腔鏡于第六或第七肋間腋部中線做穿刺。依據病變組織的部位確定最佳的鏡孔，并在腋前后線的等邊三角行交匯處做2個操作孔，為進一步術野觀察可依據手術操作情況延長5～6 cm的操作孔切口[3]。臨床醫生進行胸內操作的時候需要特殊器械做輔助，同時適當調整手術平臺位置，有利于顯露術野及手術操作。關胸時按腋下小切口關胸步驟進行，皮膚切口可采用醫用生物膠進行粘合或行可吸收縫線進行皮內縫合。開胸時間8～14 min，關胸時間 14～16 min。

2 結果

84例胸心外科行胸部小切口手術患者均順利完成手術治療，平均手術時間為（76±24）min，手術全程未再次輸血，術后胸引時間為（4.1±1.3）d，術中、術后均無并發癥發生，術后24 h后即可輕微活動手術上肢，傷口有輕微痛感。52例患者行腋下小切口手術治療，術野暴露良好，平均11 cm×15 cm。患者術中出血均少于80 mL，其中37例患者出血量在30 mL以內，開胸時間 8～15 min，關胸時間 14～16 min，開、關胸手術時間均在16 min以內。32例患者胸壁側切口手術，聯合腹腔鏡進行輔助手術，有11例患者關胸前充分鼓肺，肺膨脹效果好，未留置胸腔引流。

3 討論

在胸心外科臨床手術中，傳統的手術治療措施一般在胸部前外側或后外側做切口，傳統術式的切口長度一般都在20～40 cm之間，手術創傷大，會損傷2層以上的胸壁肌肉，為此會出血較多，同時關胸手術操作比較繁瑣，增加手術時間和手術風險，并且手術治療后，疼痛難忍，增加患者痛苦，拖延住院時間，增加住院經濟費用，有些患者還需要輸血支持，術后也會留下難看的瘢痕，影響美觀[4]。目前，隨著微創理念的興起，胸部小切口手術以減少創傷，促進恢復為目的，在保證手術治療效果和手術安全之下，逐漸被臨床醫生應用到胸心外科手術中，治療效果顯著，患者滿意度高，同時術后美觀，痛苦少，住院費用費用也相對降低。

胸部小切口行胸心外科手術的切口小，據國內相關醫學文刊報道胸部小切口的切口平均長度為15 cm。在本文研究中，行腋下小切口患者切口平均長度為10.2 cm，胸壁側切口患者切口平均長度為8 cm，術后瘢痕小，不影響美觀。對比傳統手術和微創手術，胸部小切口手術具有以下優勢：①手術切口小，手術損傷小，出血少，不用輸血，促進術后患者及早恢復肺部功能，以及胸部物理治療，適宜心肺功能較差的老年患者和機體尚未發育成熟，不耐受常規創傷性手術的嬰幼兒患者[5]。②手術切口小，創傷小，傷口遺留瘢痕小而隱蔽，視覺美觀性增強，是一種人性化術后美觀感強的術式。③切口損傷小，減少切口入路對胸壁肌肉的損傷，不用切除肋骨，術后留置胸腔引流置管時間段，有些患者甚至不用置管引流。為此術后傷口疼痛感降低，促進術后傷口愈合，同時利于患者術后咳痰以及胸部物理治療，以此提高患者的生活質量。④手術牽引胸腔時不用牽拉肩胛骨，因此術后對不影響肩關節和上肢活動，促進恢復，有利于預后患者進行上肢活動以，提高生活自理能力。

為確保手術入路切口小，胸部手術損傷小，術后并發癥少，需要暴露良好的術野。為此要注意一下幾點：①對術前患者進行全面檢查，判斷患者是否適合擴大術野，從而有效進行手術操作，減少術中和術后并發癥的發生。②患者不宜過胖，過胖的患者勢必胸壁肥厚，從而增加手術切開難度。③麻醉時行氣管雙腔管插管，避免術側肺塌陷，增強術野利于手術操作[6]。④增強臨床醫生手術熟練度，在入胸操作時分離、縫合、結扎的長把手術器械的基本功。同時應對發生意外能力，不要盲目追求胸心部小切口手術。

本文研究中，所有患者手術過程順利，術中、術后效果好，而且出血少，疼痛感降低，促進恢復，無并發癥，縮短住院時間，痊愈出院。胸部小切口在胸心外科手術中，術野暴露效果好，切口小，便于操作，對神經、血管、肌肉損傷小，瘢痕小，切口隱蔽，美觀效果好，愈合快。

隨著人民生活水平的不斷提高，人們在對物質和精神的要求提高，在進行外科手術時對療效和術后創傷恢復及美觀的要求也不斷提高，因此創面比較大的傳統胸心外科手術患者會越來越多的傾向于選擇小切口手術，尤其是對美要求更高的女性和年輕患者[7]。胸部小切口手術的優點正是對組織損傷小，術后恢復快，創面小可以滿足現代人的要求，在現今社會的胸心外科手術中有著重要的診療意義，而其缺點是手術操作難度大隊醫院的硬件和外科醫生的技術要求高。因此，醫患雙方不能只為美觀不顧健康的盲目選擇小切口手術方案。

[1]周乃康，田曉東，崔忠厚，等.微創小切口在胸外科手術中的應用[J].解放軍醫學雜志，2002，27（4）：145.

[2]謝春發，李章紅，羅志方，等.微創開胸技術在胸部手術中的臨床應用[J].贛南醫學院學報，2003，23（4）：214.

[3]張詩杰，劉桐林.胸部疾病微創診治手術方法的選擇[J].中國現代醫學雜志，2004，14（17）：113.

[4]郭占林，靳智勇，孫嘉陽，等.微創切口在胸部疾病手術中的應用[J].內蒙古醫學院學報，2008，30（2）：236.

[5]王俊，楊帆.我國胸部微創外科的發展現狀和方向[J].中華醫學雜志，2006，（33）：92.

[6]吳旭輝，陳國興，周耀洪，等.經聽診三角小切口開胸手術70例體會[J].實用醫學雜志，2005，21（14）：317.

[7]楊瑞森，張百江，楊靖，等.微創小切口在胸部腫瘤手術中的應用（附95 例報告）[J].山東醫藥，2003，43（9）：148.

[8]袁順達，周軍慶，崔健，等.胸部小切口在胸心外科手術中的臨床應用[J].中國現代醫學雜志，2003，13（19）：198.