抗生素治療肺炎球菌肺炎患者70例臨床體會

馬權

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌引起的急性細菌性肺炎，約占院外感染肺炎的半數。病變始于肺泡，迅速擴展到一個肺段或整個肺葉，通常叫做大葉性肺炎。臨床表現以突然發病、惡寒高熱、咳嗽、胸痛、鐵銹色痰和大葉性實變體征為特點。收集臨床2010年2月至2012年2月收治的肺炎球菌肺炎患者70例抗生素治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的70例肺炎球菌肺炎患者，男46例，女24例，年齡19～46歲，平均32歲。其中有36例患者既往有支氣管擴張病史，20例有慢性支氣管炎病史，余均無肺部及其他慢性疾病史。起病急驟，寒戰，高熱，體溫可達39.5℃ ～41℃，呈稽留熱型，全身肌肉酸痛，伴咳嗽、咳痰、胸痛、氣促。

1.2 治療 有并發癥，可用頭孢噻肟2～4 g/d靜脈滴注，頭孢曲松鈉2 g/d，1次/d，靜脈滴注。需注意有8% ～15%患者對頭孢菌素與青霉素有交叉過敏反應。也可用喹諾酮類，左氧氟沙星0.4 g/d，靜脈滴注。抗菌藥物一般療程5～7 d或熱退后3 d停藥或改為口服，維持數日。近年來耐青霉素肺炎鏈球菌株的報道有所增加，某些地區35%肺炎鏈球菌對青霉素耐藥。可用萬古霉素0.5 g/次q8 h靜脈滴注。

2 結果

經抗生素治療癥狀消失，療效均較滿意。

3 討論

肺炎鏈球菌患者多為原先健康的青壯年、老年或嬰幼兒，先有上呼吸道免疫功能受損，或吸煙、酗酒、癡呆、慢支、支氣管擴張、慢性病和免疫缺陷等，均易遭肺炎球菌的侵襲。臨床起病急驟，以高熱、寒戰、咳嗽、血痰和胸痛為特征。患側胸痛，與咳嗽、深呼吸有關。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。口角、鼻周可出現單純皰疹。病變累及下葉膈面時可有腹痛，有時誤診為急腹癥。若病變廣泛，肺泡通氣/血流比例失調時可出現氣急、紫紺。可呈現肺實變體征。血白細胞計數多在(10～20)×109/L，中性粒細胞多在80%以上。痰涂片可見大量白細胞和革蘭陽性成對或成短鏈狀排列的球菌。血或痰培養可確定病原菌。因抗生素及時有效的應用，典型的大葉性肺炎已日趨減少。肺炎球菌是上呼吸道寄居的正常菌群，當機體免疫功能降低時，細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖滋長，引起肺泡壁水腫，白細胞和紅細胞滲出，滲出液含有細菌，經Cohn孔向肺的中央部分蔓延，累及整個肺葉或肺段而致肺炎［1］。因病變始于外周，故葉間分界清楚;易累及胸膜而致滲出性胸膜炎，嬰兒可由支氣管播散形成支氣管肺炎。因早期使用抗生素治療，充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期的典型病理分期已很少見。本病病變消散后肺組織結構無損壞，不留纖維瘢痕。

一旦診斷應立即使用抗生素，首先是經驗用藥。首選青霉素或人工半合成青霉素。如對青霉素過敏或耐藥，應選用阿奇霉素、白霉素、左氧氟沙星、莫西沙星及第一代頭孢菌素。我國肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率尚處于較低水平，但也呈逐年增高趨勢。在肺炎鏈球菌感染的治療方面，根據肺炎鏈球菌耐藥水平的不同，抗生素的選擇范圍也有所不同。對SSP(對青霉素敏感的肺炎鏈球菌)引起的CAP，應首選青霉素G或阿莫西林。對PISP引起的CAP，青霉素和氨基青霉素類抗生素仍是可供選擇的藥物，但必須增大劑量。對PRSP引起的CAP，應首選頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類藥物或萬古霉素，必要時可聯合用藥［2］。頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等抗生素在具有較好抗肺炎鏈球菌活性的同時也具有很好的抗銅綠假單胞菌活性，如果常規用于CAP的治療，不利于保留這些藥物來治療銅綠假單胞菌感染，因此一般不主張將其做為CAP治療的一線藥物，而傾向保留這些藥物用于銅綠假單胞菌感染高危病例的治療。大環內酯類藥物在院外獲得性下呼吸道感染治療中的應用價值:與其他國家和地區相比，我國肺炎鏈球菌對大環內酯類抗生素的耐藥率處于較高水平，根據中國細菌耐藥監測研究組的報告，我國肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率為40%。新喹諾酮類藥物在CAP治療中的價值，對革蘭陽性球菌的抗菌活性增強;單藥可以同時覆蓋革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌以及非典型致病原;半衰期長，生物利用度較好，口服可以達到靜脈用藥的血藥濃度，臨床應用方便;組織穿透力強，在肺組織濃度高，對軍團菌等細胞內病原體有較好療效。

［1］薛春玉.新藥臨床指南，第2版.北京:人民衛生出版社，2006，37.

［2］王世恒，朱秀華.臨床常見原菌的耐藥性測定.中國抗感染化療雜志，2007，10:285-286.