尿毒癥患者認知功能障礙的研究進展

徐 玨 龔智峰

1.廣西中醫學院，廣西南寧 530001；2.廣西壯族自治區人民醫院泌尿內科，廣西南寧 530001

隨著人口老齡化的影響，近年來尿毒癥患者逐年增加，尿毒癥不僅引起患者內環境紊亂，也可引起其心理失衡。同時隨著腎功減退、代謝廢物潴留、水電解質平衡紊亂，機體不能維持機體內環境的穩定，嚴重影響了患者的認知能力。尿毒癥患者認知功能障礙其臨床表現復雜，病情危重，及時恰當的診斷與治療可使病情好轉。為了不斷提高治療水平，本文主要介紹尿毒癥認知功能障礙的定義、臨床表現、發病機制及其診治。

1 定義

尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發展到嚴重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質和酸堿平衡紊亂以致內分泌功能失調而引起機體出現的一系列自體中毒癥狀。現代醫學認為尿毒癥是腎功能喪失后，機體內部生化過程紊亂而產生的一系列復雜的綜合征，而不是一個獨立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡稱腎衰。

認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、記憶、時空間定向、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。認知障礙（cognitive disorder）[1]泛指各種原因導致的各種程度的認知功能損害（cognitive dysfunction）。慢性腎功能衰竭時，患者出現注意力不集中、表情淡漠或易激動、易怒、記憶力減退、警覺能力下降、定向力減退、反應較遲鈍、思考緩慢、工作效率低等癥狀，并隨腎功能減退而加重。重癥者可出現精神錯亂、幻覺、幻聽、幻視和妄想。認知功能下降不但可以影響患者的心理情緒、營養狀態、免疫功能及治療依從性，甚至還影響到患者的療效、轉歸、預后和生活質量。

2 尿毒癥患者認知障礙的發病機制

尿毒癥患者認知障礙的發病機制尚未明確，主要原因可能包括以下幾方面：

2.1 毒素潴留中毒

肌酐、尿素氮作為小分子量毒物，在尿毒癥時，排出減少并在體內蓄積，抑制了參與腦細胞正常代謝活動的酶系統，使其反應速度減慢，從而致病[2]。

2.2 電解質紊亂

有文獻[3]指出，慢性腎衰竭常伴血鈉和血漿滲透壓降低，因而產生腦水腫，24 h血鈉低于125 mmol/L時，即產生明顯腦功能障礙；臨床上當血鉀大于6.5 mmol/L時，腦水腫昏迷加重；又由于在腦細胞缺氧時損傷細胞膜，此損傷對神經細胞尤為明顯，低鈣時增加了神經、肌肉的應激性，也使甲狀腺素升高，目前已證實甲狀旁腺素可引起精神神經癥狀[3]。

2.3 個體的認知狀態可能與血紅蛋白水平相關

慢性腎功能衰竭（CRF）所伴有的貧血，主要是腎臟產生紅細胞生成素減少所致的正細胞正色素性貧血。有研究[4-5]認為，CRF晚期患者腎臟EPO生成減少和紅細胞生成抑制因子增多，導致嚴重貧血及尿毒癥毒素間接或直接損傷神經系統，并最終加重了CRF患者認知功能障礙程度。

2.4 微量元素的缺乏

有文獻報道了微量元素與尿毒癥腦病之間可能的病理聯系[6]，鋁（Al）、砷（As）、鎂（Mg）、鉻（Cr）、錳（Mn）、硒（Se）等的缺乏或增高，不同程度地影響到尿毒癥腦病患者外周或中樞神經系統的癥狀。

2.5 急性腦血管意外

慢性腎功能衰竭患者存在血小板功能異常、凝血機制及脂類代謝紊亂，易出現動脈粥樣硬化而誘發腦梗死、腦出血等，從而發生相應的神經系統癥狀[7]。

2.6 藥物副作用

慢性腎功能衰竭患者機體抵抗力差，易并發感染及出現各種并發癥因而使用藥物較多，故也容易因藥物副作用致神經、精神癥狀。有文獻報道，頭孢吡肟可在尿毒癥患者體內積蓄而導致神經、精神異常，臨床表現多種多樣，而最早、最顯著的表現是躁動或四肢不自主顫抖，但大多數患者沒有定位體征[8]。

2.7 失衡綜合征

透析失衡綜合征是一組非特異性神經系統癥狀的總稱[9]，可表現為無力、頭痛、惡心、嘔吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列癥狀，其原因是透析時尿素等物質降低過快，導致細胞內、外液間滲透壓失衡，引起顱內壓增加和腦水腫。

2.8 心理、社會及應激因素

患者的神經、精神癥狀也可由沉重的精神、心理壓力所引起，如死亡威脅、被迫治療、生活限制、經濟困難等[7]。

3 尿毒癥相關認知障礙的診斷

有研究顯示，慢性腎功能不全患者雖未發生明顯的腦病，但發現早期可出現認知水平的降低[10]。因此臨床醫生應重視神經精神系統的早期非特異表現，亦可對患者進行認知狀態的篩查，及時發現，并予規則充分的透析治療，同時透析期間監測血液學指標，提高患者生活質量。國內對于尿毒癥認知功能障礙的評估大多采用蒙特利爾認知量表、應用簡明精神狀態量表、韋氏成人智力量表，以及電生理技術，如腦電圖（EEG）、感覺激發電位（Eps）、認知事件相關電位（ERPs）及一系列神經生理測驗。各研究應用的量表不統一，統計結果缺乏客觀性和可比性[11]，導致各家報道的患病率相差較大[12-14]。神經心理學測量在頭顱CT及磁共振成像（MRI）誕生之前曾作為腦損害定位、定性診斷的重要依據，但隨著先進的輔助診斷設備在臨床的廣泛應用，其重要性逐漸減退，但對患者認知功能障礙特點及智力、情緒等方面的障礙評估仍是臨床影像學所不能代替的[15]。

加拿大著名的教育心理學家戴斯、納格利爾里等[16]提出了智力的PASS理論，PASS是Planning-Attention-Simultaneous-successive的縮寫，代表的是“計劃-注意-同時性操作-繼時性操作”這樣一個系統過程。強調從認知過程來重構智力概念，系統地闡述了計劃、注意、同時性-繼時性加工過程在智力活動中的作用，為認知功能提供了新的視角。目前基于PASS理論而編制的量表主要有兩個：Das Naglten認知評定系統和智能缺陷的神經心理及信息整臺評定法，后者在康復臨床中使用。實踐表明，智能缺陷的神經心理及信息整臺評定法能夠有效地對認知機能障礙進行深入的探查，并能對康復效果給予滿意的評定，是認知神經康復領域中的重要方法[17]。從PASS學說出發可以對認知功能障礙的各種表現進行細致的認知定位，并在這種認知定位的基礎上作出合理有救的康復方案。目前，PASS理論在兒童學習障礙、腦卒中的認知功能評估文獻報道較多，但鮮有關于在尿毒癥患者認知功能評估的報道。

4 尿毒癥相關認知障礙的治療

文獻中報道的治療認知障礙的藥物和方法較多，就尿毒癥患者而言，有下述療法可供選擇：

4.1 透析治療

高通量透析、腹膜透析對改善尿毒癥患者認知功能障礙優于血液透析。高通量透析、腹膜透析在清除小分子毒素的同時對有時間依賴性的中分子溶質的清除優于血透，故可持續改善維持性透析患者的認知功能[18-19]。

4.2 藥物治療

有關文獻[20-21]表明，血液透析+促紅素治療對慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）患者的認知功能的恢復有較好的療效，血液透析+促紅素治療每周血透2～3次，每次4～4.5 h，促紅素每周2～3次，于每次透析結束后皮下注射。這說明在保證充分透析治療的基礎上應用，不但可減少尿毒癥毒素濃度，而且還可減少其對紅細胞的損害和對分泌的抑制作用，對減輕患者中樞及外周神經癥狀有較好的療效。

4.3 其他

以PASS理論為基礎而得出的PASS補救計劃對尿毒癥患者認知功能障礙有無效果，這還需要進一步研究和探索。

5 結語

總之，我國尿毒癥患者正在逐年增多，且多有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等合并癥，故大多尿毒癥患者存在明顯的認知功能障礙，其特點多樣、機制復雜。

國內對尿毒癥透析患者認知功能的評估多采用國外神經心理量表，由于國內外背景、人文環境等有很大差別，評估結果尚不能完全符合我國透析患者認知功能的狀態。用PASS理論評估尿毒癥透析患者的認知功能，這在臨床應用上還有待進一步技術的提高和推廣。

目前我國慢性腎功能衰竭透析患者認知功能障礙臨床上主要以藥物及透析治療為主，高通量、腹膜透析及適當促紅素治療對認知功能障礙有明顯效果。以PASS理論為基礎而得出的PASS補救計劃對尿毒癥患者認知功能障礙有無效果，這還需要進一步研究和探索。因此，提高患者健康心理水平、加強護理知識宣教，把認知治療融入透析治療中，還需我們醫務工作者進一步努力和完善。

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