Wallenberg綜合征的研究新進展

鄧本立綜述， 王默力審校

Wallenberg綜合征又稱延髓背外側綜合征，于1895年由Wallenberg首先報道，并經病理解剖證實為小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)血栓形成所致。近年來，隨著影像學技術及數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的發展，人們對Wallenberg綜合征的解剖學、病因及發病機制、臨床表現等有了新的認識，意識到PICA并非是引起該綜合征的唯一病因。本文將近10年研究發現的新觀點、新認識加以綜述，便于臨床醫生正確診治。

1 PICA解剖學

以往經典解剖學認為，延髓的血供是由椎動脈(vertebral artery，VA)在顱內形成基底動脈(basilarartery，BA)前發出的3條分支血管供應的，其中PICA是VA顱內段最大分支，左右各一。一般PICA多在橄欖體下緣或者中部水平起自VA，繞橄欖體行向延髓背上方，在舌咽、迷走兩神經根的后面上行，至延髓上端轉折向下，沿第四腦室底下外側緣，并繞過附近的小腦扁桃體而達其內側面中部，分支分布于小腦后下部。當PICA主干發生阻塞或供血障礙時，主要表現為其延髓支供血區-延髓背側面受損，產生Wallenberg綜合征的一系列臨床表現。延髓背外側主要結構有:(1)腦神經核團:疑核、迷走神經運動背核、孤束核、前庭外側核以及三叉神經脊束核;(2)纖維束:包括脊髓丘腦束、三叉神經脊束、孤束、脊髓小腦束、前庭脊髓束、繩狀體、橄欖小腦纖維、紅核脊髓束等傳導束和舌咽、迷走神經腦內外根;(3)網狀結構及行于網狀結構內的自主神經纖維(以交感神經纖維為主)。

隨著解剖學的發展以及DSA在臨床上的廣泛應用，人們認識到PICA的臨床重要性，也逐漸發現其多種多樣的解剖變異:(1)PICA起源變異較多，較常見的有發自 BA(10%)、與同側小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)共干(6%)、由AICA發出(約2%)或由對側 PICA發出(6.8%)。國外曾報道，約5% ～20%的PICA為硬膜外起源，即由VA顱外段發出。此外，BA起源的PICA須注意與高度發育的AICA相區別，一般而言，分布至小腦下蚓的為AICA。當一側PICA缺失時，其供血范圍可以由同側AICA代替，下蚓部可由對側PICA供應。(2)一側發出兩支PICA。(3)個別情況下BA不是兩側VA匯合而成，而由一側VA向上延續為BA，另一側VA轉向外側，成為PICA。(4)PICA缺失(據報道此比例可達15% ～25%)，此時延髓背外側血供由VA直接提供。(5)一側PICA細小，由同側AICA或對側PICA代償［1］。由于PICA的變異，造成其延髓支分布區域的大小范圍有很大變異，可概括為4種類型:(1)包括上述延髓背外側全部結構;(2)與(1)相似，但只包括繩狀體之一小部分，且不包括迷走神經運動背核;(3)與(1)相似，但不包括繩狀體及迷走神經運動背核;(4)與(1)相似，但不包括繩狀體、迷走神經運動背核、疑核、三叉神經脊束及核。

2 病因、危險因素和發病機制

以往多認為Wallenberg綜合征的原因為PICA血栓形成，但近年來的血管造影及病理解剖均證實PICA并非是引起該綜合征的唯一病因，造成PICA缺血的更多原因為VA顱內段或起始處狹窄、閉塞，或VA起始處的血栓脫落［2，3］。國內有研究證實PICA閉塞僅占10%，約75%由一側VA閉塞引起［4］。VA鄰近PICA起始部的梗阻，可由對側VA的血流代償。如果PICA起始部阻塞，可導致Wallenberg綜合征;而且血栓可以延伸到脊髓前動脈引起偏癱，或阻塞BA分叉部，引起“基底動脈尖綜合征”。Kim［5］對130例頭部MRI表現為單純延髓背外側受損的患者進行血管造影檢查，發現67%為VA病變，10%為PICA病變。與國內結果相近，可以互相驗證。目前國內外多數學者認為，Wallenberg綜合征的主要病因是動脈粥樣硬化導致椎基底動脈系統的血栓形成［4，6］。動脈粥樣硬化是本病發生、發展的基礎，吸煙、酗酒會收縮血管，增加血黏度，從而引起缺血及血栓形成。Kim［5］認為高血壓、糖尿病、吸煙是本病的主要危險因素，國內學者［7］也認為高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸和高纖維蛋白原等均可加速腦動脈的粥樣硬化。有文獻報道，誘發排卵后［8］及嚴重咳嗽［9］也可誘發此病。除了椎基底動脈系統血栓形成以外，其他一些少見及罕見病因也可導致Wallenberg綜合征，如 AICA 閉塞［10］、延髓出血［11］、后顱窩腫瘤［12］、血管畸形、動脈瘤［13，14］、顱底骨髓炎［15］、外傷［16］、腦囊蟲?。?7］、Chiari畸形［18］、椎動脈纖維肌性發育不良、椎動脈夾層分離、皰疹病毒性腦炎［19］、頸椎推拿手法按摩或治療后［20］等。以上多為個案病例報道，雖然不是主要病因，但同樣也有著開闊臨床醫生思路、減少該病誤診的不菲價值。

3 臨床表現

經典的 Wallenberg綜合征表現如下［21］:眩暈、惡心、嘔吐伴眼震(前庭神經核受損);吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、病側軟腭麻痹以及咽反射減弱(疑核、孤束核、迷走神經背核受損);同側面部及對側軀體痛溫覺減退或消失(三叉神經脊髓束、三叉神經脊束核和脊髓丘腦束受損);同側Horner征(網狀結構下行交感神經纖維受損);同側小腦性共濟失調(前、后脊髓小腦束和繩狀體受損)。

由于PICA解剖變異較多，受損部位不同，導致Wallenberg綜合征臨床表現多種多樣。臨床上所謂的Opalski’s綜合征［22］即由于血管變異因素以及水腫波及，導致橋腦的展神經核、面神經核以及同側或對側的錐體束受累而形成。同樣，如累及網狀結構中的嘔吐中樞，可以出現嘔吐;累及呼吸中樞可以出現呃逆癥狀。根據受損部位引起相應的臨床表現，曾有人將臨床癥狀歸納為5種基本類型:(1)病灶側的軟腭及聲帶麻痹，同側面部痛溫覺喪失，Horner征，對側頸部以下肢體痛溫覺喪失;(2)除上述癥狀外，有同側的面神經及展神經麻痹;(3)除上述癥狀外，有交叉性偏癱及三肢癱;(4)雙側顏面均有感覺障礙;(5)顏面感覺障礙位于病變的對側。臨床中所見更為復雜，僅感覺障礙就可表現為8種類型［23］:經典的交叉性感覺障礙，病灶對側面部、半身感覺障礙，雙側面部及病灶對側半身感覺障礙，病灶對側半身感覺障礙，僅病灶側面部感覺障礙，雙側面部感覺障礙，僅病灶對側面部感覺障礙，雙側半身感覺障礙。

一般而言，Wallenberg綜合征患者多無意識障礙，但臨床實踐中確實可以見到有出現意識障礙的患者。其意識障礙的原因可能為:(1)小腦梗死后水腫逐漸加重，腫脹的小腦向前壓第四腦室和腦干，影響腦干上行網狀激活系統導致意識障礙;(2)第四腦室受壓閉塞影響正常的腦脊液循環，出現急性梗阻而致急性幕上積水，顱內壓急劇升高，大腦皮層廣泛受壓而缺血缺氧，從而出現意識障礙。國內有學者認為主要原因應歸為后者，即卒中后急性幕上積水導致意識障礙［24］。

臨床中Wallenberg綜合征尚有以下少見癥狀和體征:對側軟腭麻痹、喘鳴［25］、陣發性噴嚏［26］、瘙癢［27］、純感覺性卒中［28］、孤立側步［29］及復視、眼軸排列障礙、平穩追蹤注視和凝視固定異常、快速掃視異常等［30］。其中對側軟腭麻痹考慮與PICA變異有關。喘鳴與陣發性噴嚏均為呼吸道癥狀的表現，考慮由于球麻痹所致耳鼻喉肌肉協調功能出現異常，或與上呼吸道病毒感染有一定相關［25，26］。而瘙癢與腦卒中后疼痛在臨床上有相似的病理改變［27］，考慮與卒中損傷了相應的感覺傳導神經元或纖維束有關。純感覺障礙常為丘腦卒中后癥狀，而較少發生在腦干、內囊、頂葉皮質等部位損害。Blitshteyn［28］報道1例患者以左側面部、肢體、軀干痛溫度覺消失為唯一臨床癥狀，其頭部彌散MRI顯示右側延髓背外側梗死。該病例提示我們臨床中遇有純感覺障礙的患者不排除 Wallenberg綜合征的可能。Akdal等［29］報道 1例Wallenberg綜合征患者以孤立側步為唯一臨床癥狀，眼科檢查提示該患者雙眼軸非共軛，由于存在側步這種類似平衡障礙的癥狀，考慮可能累及了上行的脊髓小腦束，也可能與內側縱束以及中腦紅核聯系纖維(紅核脊髓束)受損有關。復視可由于展神經及核受累引起;也可能存在下腦橋的側視中樞受累，或者影響到腦干中的前庭投射纖維，患者由于眼運動障礙，平穩追蹤注視異常，有身體被拖向一邊的感覺，所以企圖用向相反方向側傾或橫步來校正［30］。

國外曾報道1例84歲患者突然出現左側肢體運動、深淺感覺障礙，伴有頸肌肌張力障礙，頭部向右側傾斜，其頭部MRI示左側延髓遠端梗死［31］，該部位介于延髓和脊髓交界處，可能累及了錐體交叉平面下的錐體束(皮質脊髓束)、紅核脊髓束和脊髓的上行感覺傳導束。同時該病例也提示我們，延髓背外側遠端梗死臨床可以不存在延髓腦神經受損的癥狀及體征。

Wallenberg綜合征除了以上癥狀體征之外，臨床中還會并發一些其他系統的癥狀。由于球麻痹飲水嗆咳、吞咽困難、鼻飼、誤吸等易導致吸入性肺炎。由于延髓呼吸中樞受累，有些患者出現呼吸衰竭，需行氣管切開、呼吸機輔助呼吸。值得注意的是有些患者出現心臟改變，主要表現心律不齊、心動過緩或過速、偶發室性或室上性早搏、心肌供血不足等，有的患者心肌酶升高，表現胸悶心悸等癥狀。提示病變使自主神經直接受累，損害迷走神經背核及交感神經，導致神經興奮或抑制的變化和促使心肌電位改變，從而引起心電圖異常和心前區不適癥狀［32］。因此應引起臨床醫師足夠重視，做必要的心電監測和酶學檢查。

4 影像學檢查及診斷

在有MRI檢查以前，Wallenberg綜合征的診斷主要依靠臨床表現。典型的臨床表現如吞咽困難、構音障礙和痛溫覺障礙、肢體共濟失調、Horner征等癥狀體征對于診斷有幫助。如果臨床表現相對不典型者，還是需要借助于影像學檢查。頭部CT對本病的檢出率低，考慮可能與CT對后顱窩疾病分辨力低、骨偽影多或者沒掃到延髓背外側有關，但CT對快速排除出血性疾病有診斷價值。相對于CT而言，頭部MRI能清晰顯示病灶部位，定位更為準確，且可分辨出急性和亞急性期的梗死，在發病3h即可顯示病灶，大大提高了本病的早期診斷率，為早期溶栓治療提供依據，更適合診斷本病。Kitis等［33］報道 MRI彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)在 Wallenberg綜合征的診斷中具有重要意義。DWI是近年來采用的功能成像技術，較常規T1、T2更早顯示梗死。據報道它最早可在缺血后2.7min發現病灶，幾乎與腦組織發生細胞內水腫的時間同步，對超急性期腦缺血和腦梗死的定性、定位的臨床診斷價值已得到公認［34，35］。在明確診斷的同時，還應該進行病因學檢查來明確延髓背外側病變血管的分布、病變程度及側支代償情況［36］，有條件的綜合醫院可行頭頸部CTA、MRA及DSA，以進一步指導臨床治療及二級預防。

5 治療及預后

在明確診斷后，考慮到本病的病因復雜性，應盡可能尋找病因進行相應治療。如果診為梗死，本病的治療原則與腦梗死治療原則基本相同，具體的治療方法有:(1)在溶栓時間窗內的符合條件的患者可以考慮溶栓治療;如已超過時間窗，沒有出血等禁忌證的部分患者可以考慮予以巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等降纖治療。(2)抗凝和抗血小板聚集治療。(3)腦保護治療。(4)中藥活血化瘀治療。(5)對行CTA、MRA及DSA檢查發現血管嚴重狹窄的患者，可以在經皮血管腔內血管成形術的基礎上置入支架治療［37］。

典型的Wallenberg綜合征預后相對良好，如并發有呼吸、循環功能不良者其預后欠佳［38］。早診斷、早治療、預防危險因素及控制并發癥是預后的關鍵。臨床觀察發現［3］，眩暈及小腦性共濟失調通常較易恢復，癥狀多在2～3w內逐漸緩解及消失;通常不會有運動障礙的后遺癥;眼震多數不持久;吞咽困難一般在3w左右逐漸恢復;而Horner征及感覺障礙相對難以恢復和緩解。有作者［39］將單純Wallenberg綜合征病灶部位細分為上部延髓型、中部延髓型、下部延髓型;由于解剖特點，上部延髓型表現嚴重的吞咽困難、聲音嘶啞和面癱;下部延髓型表現明顯眩暈、眼震和共濟失調;中部延髓型表現中等程度損害癥狀。上部延髓型預后最差，常需鼻飼進食水;中部延髓型預后良好;下部延髓型預后最好。

6 臨床診療啟示

綜上所述，Wallenberg綜合征是一組因PICA或VA受累引起的臨床綜合征，由于PICA變異多，其主要分支供血區變異大，使得Wallenberg綜合征臨床表現多樣化。我們在臨床工作中除掌握常見病因及經典的5個癥狀外，還要熟悉少見病因及罕見癥狀，盡可能為所有病例行頭部MRI檢查，在詳盡病史、細致體格檢查的同時結合影像檢查盡早明確病損部位?；颊吲R床癥狀往往相繼出現，應嚴密觀察病情變化，及時對癥對因治療，盡量減少病殘程度，從而減輕社會及患者家庭的負擔。

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