大腦膠質瘤病1例報告

白 鴿， 何俊瑛， 王蓓蕾， 鄒月麗

大腦膠質瘤病(Gliomatosis cerebri，GC)是一種以神經膠質細胞彌漫侵襲性生長為特點的中樞神經系統原發性腫瘤，通過胼胝體浸潤生長到對側大腦半球是其最常見的播散途徑?，F本文報道1例罕見的以胼胝體浸潤生長伴腦脊液播散為特征的大腦膠質瘤病。

1 臨床資料

患者，男性，18歲，3個月前無明顯誘因出現膽小害怕、發作性心慌，并逐漸加重，1個月前出現幻嗅、言語紊亂伴雙下肢麻木，半個月前出現雙下肢無力伴記憶力下降于2011年10月17日來我院門診。個人史、既往史、家族史未見異常。體檢:心肺腹查體未見異常。神經系統查體:神清語利，記憶力下降，顱神經查體未見異常，頸稍有抵抗，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側病理反射未引出，克氏征、布氏征陰性，跟膝脛試驗欠穩準，閉目難立征陽性，直線行走不能。頭部MRI+增強匯報:雙側額顳葉、島葉、鞍上池、下丘腦及基底節區可見對稱性長T1長T2高FLAIR片狀信號，強化示病灶中點狀強化及部分腦膜強化(見圖1);腰穿檢查:(2011年10月17日)壓力185.6mmH2O，腦脊液蛋白2.71g/L，腦脊液細胞學示單核-激活性單核細胞增多(見圖2A)，余檢查未見異常;(2011年10月21日)壓力234.6mmH2O，腦脊液蛋白4.85g/L，腦脊液細胞學示激活性單核細胞明顯增多(見圖2A)，余腦脊液檢查未見異常;腦脊液結核DNA檢測陰性;余檢查結果無特殊。初步診斷為顱內感染性疾病腦實質結核合并結核性腦膜炎的可能性大病毒性腦炎不除外，給予抗結核、抗病毒等藥物治療，癥狀逐漸加重。后行腦組織活檢，病理確診為大腦膠質瘤病，家屬放棄治療回家，發病后6個月隨訪患者雙下肢已不能行走，生活不能自理，發病后18個月患者死亡。明確診斷后行腦脊液免疫組織化學染色結果示:腦脊液MGMT(+)和GFAP(+)(見圖2B)。

2 討論

GC是一種罕見的腦實質腫瘤，腫瘤細胞主要沿神經束、神經細胞及血管周圍生長，常破壞大腦白質的聯合纖維，通過聯合纖維播散到對側大腦半球，其中最常見的就是侵犯胼胝體，有報告GC累及胼胝體可占80%左右，以胼胝體膝部變肥厚最常見，其次也可見到視交叉和前連合受累。本文報道的1例GC通過相關檢查證實不但有胼胝體浸潤，并同時伴有腦脊液播散，現國內外尚無相關文獻報道。

GC的發病機制尚不明確，病變部位不特異，通常累及2個以上的腦葉，以白質受累為主。到目前為止，GC的發病機制主要有以下3種假說:(1)腦神經膠質系統先天發育障礙，最終使神經膠質細胞呈瘤細胞變，形成彌漫性擴散的腫瘤;(2)多個腫瘤中心起源離心擴散呈彌漫性浸潤;(3)單發腫瘤經灶內增殖擴散或區域性轉移擴散形成大腦膠質瘤病［1］。

本文患者病變累及3對腦葉，且極度對稱彌漫，病理診斷為大腦膠質瘤病，雖不知腫瘤的起源是多中心還是單發，但經磁共振證實存在腫瘤細胞通過胼胝體嘴部及前連合等白質聯合纖維浸潤生長，同時腦脊液細胞學異常及強化顱底腦膜受累，證實存在腦脊液播散可能性。GC細胞通過胼胝體浸潤生長到對側大腦半球是最常見的傳播途徑，Shin等［2］也認為，大腦膠質瘤病常常有胼胝體的受累，在矢狀面或冠狀面上可見到胼胝體局灶或彌漫性膨脹。Price等［3］證實在常規的磁共振成像上腫瘤浸潤的纖維甚至可顯示是正常的，而彌散張量磁共振成像(DTI)可以揭示常規磁共振檢查所不能發現的腫瘤浸潤病變［3，4］，可以在CT顯示腫瘤前6w顯示異常。GC除通過腦白質纖維束浸潤生長外，還可通過腦脊液播散傳播，Grabb等［5］報道33例GC患者中有11例(占33%)是通過腦脊液進行播散傳播的。MGMT在膠質瘤組織中高表達，它通過接受鳥嘌呤O6位上異常的烷基，可以防止細胞基因的進一步突變發生，而導致反饋性的增多。魏新亭等［6］對59例人腦膠質瘤標本和10例正常腦組織進行MGMT免疫組化檢測，結果顯示正常腦組織中無MGMT的表達，在膠質瘤組織中表達陽性率為71.2%，提示MGMT的表達與腦膠質瘤的發生有一定的關系。此外，GC組織的細胞分化程度越差，粘附基質能力越強，腦脊液、柔腦膜轉移的可能性越大，且腦脊液播散的出現會加速膠質瘤患者的死亡。Onda等［7］經免疫組織化學染色證實GFAP陽性的GC組織脫落的腫瘤細胞更具有侵襲性。分析本文報道的GC患者，病變通過胼胝體浸潤及腦脊液播散這兩種傳播途徑導致對稱彌漫性病變，雖然仍不確定原發病灶是多中心起源還是單發的腫瘤病灶，但由于其位于大腦深部，靠近顱底，除累及胼胝體嘴部、前聯合等腦實質結構外，還破壞血腦屏障，累及部分腦膜，刺激機體，動員血液中的單核細胞至蛛網膜下腔，形成激活型單核細胞殺滅腫瘤細胞。Shenoy等［8］認為腦脊液細胞學發現腫瘤細胞是確診腦膜癌的金標準。腦膜癌病可由其他系統腫瘤轉移引起，也可由中樞神經系統的原發腫瘤種植播散引起，主要波及軟腦膜、蛛網膜及硬腦膜。中樞神經系統原發性腫瘤中膠質瘤最常見，約占40%。Wasserstrom等［9］報道一次腰穿腫瘤細胞陽性率僅為60%。何俊瑛等［10］通過分析20例腦膜癌患者腦脊液細胞學變化特征，報道有些腦膜癌病首次腦脊液細胞學檢查往往不能發現明顯的腫瘤細胞，而只表現為激活型單核細胞比例明顯增高，甚至可高達50%以上，是腫瘤細胞出現前的警告細胞、先前細胞，是早期腦膜癌的腦脊液細胞學表現。本文GC患者理應再復查腦脊液細胞學，增加發現典型腫瘤細胞的機率。

現針對此病例總結以下兩點:(1)應與單純皰疹性腦炎相鑒別，我們造成誤診的原因是該患者的腦脊液中沒有發現典型的腫瘤細胞以及磁共振上的表現這兩點，所以應緊密結合臨床和腦脊液檢查;(2)由于磁共振上病變靠近中線，呈蝶狀，還應與多形性膠質母細胞瘤相鑒別，后者瘤內常有囊變、壞死及出血，均有明顯的占位效應，且增強后呈厚薄不一的不規則環狀強化。故對于臨床上懷疑GC的患者應行頭部磁共振成像及多次腦脊液細胞學檢查，尤其是腦脊液中激活性單核細胞明顯增多的患者更應引起我們的注意，以提高GC的早期診斷率，患者得到及時治療，但確診仍需行組織學檢查。

圖1 A、B示雙側額顳葉、島葉、鞍上池、下丘腦及基底節可見對稱性長T1長T2斑片狀信號(箭頭所示)圖B從矢狀位顯示胼胝體受累(箭頭所示)，圖C示強化后病變區點狀強化及部分腦膜強化(箭頭所示)

圖2 圖A顯示的為激活型單核細胞;圖B示MGMT(+)的結果

［1］Ross IB，Robiaille Y，Villemure JG，etal.Diagnosis and management of gliomatosis cerebri:recent trends［J］.Surg Neurol，1991，36，431-440.

［2］Shin YM，Chang KH，Han MH，etal.Gliomatosis cerebri comparison of MRand CT feature［J］.AJR Am JRoentgenol，1993，161(4):859-862.

［3］Price SJ，Burnet NG，Donovan T，etal.Diffusion tensor imaging of brain tumours at3T:a potential tool for assessing white matter tract invasion［J］.Clin Radiol，2003，58:455-462.

［4］張衛東，梁碧玲.磁共振彌散張量成像原理及概念［J］.醫療保健器具，2003，6:34-36.

［5］Grabb PA，Albright A，Pang D.Dissemination of supratentorialmalignant gliomas via the cerebrospinal fluid in children［J］.Neurosurg，1992，30(1):64-71.

［6］魏新亭，秦晉輝，杜 偉，等.MGMT及TopoⅡα在腦膠質瘤組織中的表達及意義［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11(12):15-17.

［7］Onda K，Tanaka R，TakahashiH，etal.Cerebral glioblastomawith cerebrospinal fluid dissemination:a clinicopathological study of 14 cases examined by complete autopsy［J］.Neurosurgery，1989，25(4):533-540.

［8］Shenoy VV，Tarvade SM，Nagar VS，etal.Meningeal carcinomatosis:an unusual cause of multiple cranial nerve palsies and sensory neuropathy［J］.Indian JMed Sci，2004，58(12):530-532.

［9］Wasserstrom WR，Glass JP，Posner JB.Diagnosis and treatment of lepto meningeal metastases from solid tumors:experience with 90 patients［J］.Cancer，1982，49(4):759-772.

［10］何俊瑛，許文華，高占強，等.腦膜癌病20例臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2005，13(6):404-406.